- 索 引 号：3704063704060004/2024-00739
- 主题分类：常规医疗服务价格信息
- 发布机构：山亭区卫健局
- 成文时间：2024年02月16日
- 文 号：无
- 发文时间：2024年02月16日
- 标 题：【收费标准】山亭区基层医疗机构医疗服务项目价格表
- 效力状态：有效
【收费标准】山亭区基层医疗机构医疗服务项目价格表
| 山亭区基层医疗机构医疗服务项目价格表 | ||||||
| 外科 | ||||||
| 编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格 | 说明 |
| 330804062 | 大隐静脉高位结扎＋剥脱术 | 包括大、小隐静脉曲张 | 单侧 | 三级1040 | 激光、冷冻、旋切加收500元 | |
| 二级880 | ||||||
| 一级750 | ||||||
| 331003022 | 阑尾切除术 | 包括单纯性、化脓性、坏疽性 | 次 | 三级800 | ||
| 二级680 | ||||||
| 一级580 | ||||||
| 331008001 | 腹股沟疝修补术 | 包括各种方法修补 | 补片 | 单侧 | 三级800 | |
| 二级680 | ||||||
| 一级580 | ||||||
| 331008002 | 嵌顿疝复位修补术 | 不含肠切除吻合 | 补片 | 单侧 | 三级880 | |
| 二级750 | ||||||
| 一级640 | ||||||
| 331008003 | 充填式无张力疝修补术 | 补片、填充物 | 单侧 | 三级800 | ||
| 二级680 | ||||||
| 一级580 | ||||||
| 331008004 | 脐疝修补术 | 补片 | 次 | 三级800 | ||
| 二级680 | ||||||
| 一级580 | ||||||
| 331008005 | 腹壁切口疝修补术 | 包括腹白线疝或腰疝修补 | 补片 | 次 | 三级1440 | |
| 二级1220 | ||||||
| 一级1040 | ||||||
| 330201001 | 头皮肿物切除术 | 不含植皮 | 次 | 三级290 | 直径大于4cm加收300元；门诊手术室按50%收费 | |
| 二级250 | ||||||
| 一级210 | ||||||
| 330601001 | 鼻外伤清创缝合术 | 次 | 三级240 | 复杂病变加收300元 | ||
| 二级200 | ||||||
| 一级170 | ||||||
| 330601007 | 鼻腔异物取出术 | 次 | 三级160 | |||
| 二级140 | ||||||
| 一级120 | ||||||
| 331202004 | 阴囊肿物切除术 | 次 | 三级400 | |||
| 二级340 | ||||||
| 一级290 | ||||||
| 331202005 | 高位隐睾下降固定术 | 含疝修补术 | 单侧 | 三级800 | ||
| 二级680 | ||||||
| 一级580 | ||||||
| 331202006 | 睾丸鞘膜翻转术 | 单侧 | 三级800 | |||
| 二级680 | ||||||
| 一级580 | ||||||
| 331202007 | 交通性鞘膜积液修补术 | 单侧 | 三级800 | |||
| 二级680 | ||||||
| 一级580 | ||||||
| 331202010 | 睾丸固定术 | 含疝囊高位结扎术 | 单侧 | 三级800 | 疝囊高位结扎术收800元 | |
| 二级680 | ||||||
| 一级580 | ||||||
| 331203006 | 精索静脉曲张高位结扎术 | 单侧 | 三级640 | 分流术加收800元 | ||
| 二级540 | ||||||
| 一级460 | ||||||
| 331505001 | 锁骨骨折切开复位内固定术 | 次 | 三级780 | |||
| 二级660 | ||||||
| 一级560 | ||||||
| 331505022 | 内外踝骨折切开复位内固定术 | 次 | 三级880 | |||
| 二级750 | ||||||
| 一级640 | ||||||
| 331505039 | 腓骨骨折切开复位内固定术 | 包括关节内骨折 | 次 | 三级960 | ||
| 二级820 | ||||||
| 一级700 | ||||||
| 331506022 | 腘窝囊肿切除术 | 次 | 三级640 | |||
| 二级540 | ||||||
| 一级460 | ||||||
| 331521041 | 甲床修补术 | 个 | 三级240 | 每增加一个加收100元 | ||
| 二级200 | ||||||
| 一级170 | ||||||
| 331523001a | 手法牵引复位术大 | 次 | 三级160 | |||
| 二级140 | ||||||
| 一级120 | ||||||
| 331523001b | 手法牵引复位术中 | 次 | 三级80 | |||
| 二级70 | ||||||
| 一级60 | ||||||
| 331523001c | 手法牵引复位术小 | 次 | 40 | |||
| 331523006 | 石膏固定术(特大) | 包括髋人字石膏，石膏床 | 石膏 | 次 | 三级320 | |
| 二级270 | ||||||
| 一级230 | ||||||
| 331523007 | 石膏固定术(大) | 包括下肢管型石膏，胸肩石膏、石膏背心 | 石膏 | 次 | 三级240 | |
| 二级200 | ||||||
| 一级170 | ||||||
| 331523008 | 石膏固定术(中) | 包括石膏托，上肢管型石膏 | 石膏 | 次 | 三级160 | |
| 二级140 | ||||||
| 一级120 | ||||||
| 331523009 | 石膏固定术(小) | 包括前臂石膏托，管型及小腿“U”型石膏 | 石膏 | 次 | 三级80 | |
| 二级70 | ||||||
| 一级60 | ||||||
| 331523010 | 石膏拆除术 | 包括石膏修补 | 次 | 16 | ||
| 331602001 | 脓肿切开引流术 | 含体表、软组织感染化脓切开引流 | 次 | 三级80 | ||
| 二级70 | ||||||
| 一级60 | ||||||
| 331602002 | 体表异物取出术 | 不含X线定位 | 次 | 三级240 | ||
| 二级200 | ||||||
| 一级170 | ||||||
| 331602003 | 胼胝病变切除修复术 | 含鸡眼切除术等 | 每处病变 | 三级80 | 需植皮术加收150元 | |
| 二级70 | ||||||
| 一级60 | ||||||
| 331602004a | 浅表肿物切除术10cm以上 | 包括全身各部位皮肤和皮下组织皮脂腺囊肿、痣、疣、脂肪瘤、纤维瘤、小血管瘤等；不含乳腺肿物和淋巴结切除 | 每个肿物 | 三级780 | 激光手术加收30% | |
| 二级660 | ||||||
| 一级560 | ||||||
| 331602004b | 浅表肿物切除术5－10cm | 包括全身各部位皮肤和皮下组织皮脂腺囊肿、痣、疣、脂肪瘤、纤维瘤、小血管瘤等；不含乳腺肿物和淋巴结切除 | 每个肿物 | 三级400 | 激光手术加收30% | |
| 二级340 | ||||||
| 一级290 | ||||||
| 331602004c | 浅表肿物切除术2-5cm以下 | 包括全身各部位皮肤和皮下组织皮脂腺囊肿、痣、疣、脂肪瘤、纤维瘤、小血管瘤等；不含乳腺肿物和淋巴结切除 | 每个肿物 | 三级120 | 激光手术加收30% | |
| 二级100 | ||||||
| 一级90 | ||||||
| 331602011a | 腋臭切除缝合术 | 单侧 | 三级460 | |||
| 二级390 | ||||||
| 一级330 | ||||||
| 331602011b | 腋臭原位植皮术 | 单侧 | 三级610 | |||
| 二级520 | ||||||
| 一级440 | ||||||
| 331503020 | 坐骨结节囊肿摘除术 | 次 | 三级1200 | |||
| 二级1020 | ||||||
| 一级870 | ||||||
| 331505037a | 骨折内固定装置取出术大 | 包括克氏针、三叶钉、钢板等各部位内固定装置 | 次 | 三级1100 | ||
| 二级940 | ||||||
| 一级800 | ||||||
| 331505037b | 骨折内固定装置取出术中 | 包括克氏针、三叶钉、钢板等各部位内固定装置 | 次 | 三级880 | ||
| 二级750 | ||||||
| 一级640 | ||||||
| 331505037c | 骨折内固定装置取出术小 | 包括克氏针、三叶钉、钢板等各部位内固定装置 | 次 | 三级580 | ||
| 二级490 | ||||||
| 一级420 | ||||||
| 331521017 | 腱鞘囊肿切除术 | 包括拇囊炎手术治疗 | 次 | 三级400 | ||
| 二级340 | ||||||
| 一级290 | ||||||
| 331204001 | 嵌顿包茎松解术 | 包括包皮扩张分离术 | 次 | 三级320 | ||
| 二级270 | ||||||
| 一级230 | ||||||
| 331204002 | 包皮环切术 | 次 | 三级400 | |||
| 二级340 | ||||||
| 一级290 | ||||||
| 311400022 | 拔甲治疗 | 个 | 50 | |||
| 330100001 | 局部浸润麻醉 | 含表面麻醉 | 次 | 25 | ||
| 330100002 | 神经阻滞麻醉 | 包括颈丛、臂丛、星状神经等各种神经阻滞及侧隐窝阻滞术、侧隐窝臭氧注射等 | 2小时 | 三级160 | 侧隐窝臭氧注射800元；每增加1小时加收50元；普通臭氧注射每次30元 | |
| 二级140 | ||||||
| 一级120 | ||||||
| 330100003 | 椎管内麻醉 | 包括腰麻、硬膜外阻滞及腰麻硬膜外联合阻滞 | 腰麻硬膜外联合套件、硬膜外套件 | 2小时 | 三级320 | 腰麻硬膜外联合阻滞加收50元、每增加1小时加收50元;双穿刺点加收100元;危急病人加收100元 |
| 二级270 | ||||||
| 一级230 | ||||||
| 330100004 | 基础麻醉 | 含强化麻醉 | 2小时 | 三级80 | 每增加1小时加收50元 | |
| 二级70 | ||||||
| 一级60 | ||||||
| 330100005 | 全身麻醉 | 含气管插管；包括吸入、静脉或吸静复合以及靶控输入 | 气管导管 | 2小时 | 三级720 | 每增加1小时加收50元;危急病人加收200元 |
| 330100010 | 硬膜外连续镇痛 | 镇痛装置 | 天 | 40 | ||
| 330100015 | 麻醉中监测 | 含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、ST段分析、无创血压、有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数、肺动脉压监测 | 小时 | 24 | ||
| 331700060 | 高频电刀 | 次 | 145 | |||
| 310701022 | 心电监测 | 含无创血压监测 | 小时 | 6 | ||
| 功能检查科 | ||||||
| 220301001 | 彩色多普勒超声常规检查 | 计价部位为：1、胸部（含肺、胸腔、纵隔）；2、腹部（含肝、胆、胰、脾、双肾）；3、胃肠道；4、泌尿系（含双肾、输尿管、膀胱、前列腺）；5、妇科（含子宫、附件、膀胱及周围组织）；6、产科（含胎儿及宫腔）；7、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺） | 每个部位 | 120 | 腹膜后检查收60元；单脏器复查每脏器30元；膀胱残余尿量测定60元。 | |
| 220301002 | 浅表器官彩色多普勒超声检查 | 每个 | 110 | 计价部位分为：1．双眼及附属器；2．双涎腺及颈部淋巴结；3．甲状腺及颈部淋巴结；4．乳腺及其引流区淋巴结；5．上肢或下肢软组织；6．阴囊、双侧睾丸、附睾；7．颅腔；8.体表包块； 9.关节； 10.其他 | ||
| 220400001 | 颅内多普勒血流图(TCD) | 次 | 90 | 经颅多普勒栓子监测加收50元 | ||
| 230500005 | 心功能测定 | 指心功能仪法 | 次 | 80 | ||
| 310701021 | 动态血压监测 | 含电池费用；包括运动血压监测 | 小时 | 8 | ||
| 310701001f | 常规心电图检查自动分析 | 次 | 30 | |||
| 310701001f. | 床旁心电图 | 次 | 40 | |||
| H310701001 | 远程心电监测 | 指使用心电监测远程传输系统，利用无线网络收集传输数据，指导患者使用、记录并处理患者的心电事件，专业医师根据有关数据提供分析或指导服务，含设备安置。 | 小时 | 13.5 | 按实际监测时间计收，不足1小时按1小时计收 | |
| 310100003 | 脑地形图 | 含二维脑地形图(至少16导) | 次 | 60 | 同时做脑电图加收20元 | |
| 肛肠科 | ||||||
| 460000001 | 直肠脱出复位治疗 | 次 | 40 | |||
| 460000001a | 三度直肠脱出复位治疗 | 次 | 70 | |||
| 460000003 | 内痔硬化剂注射治疗(枯痔治疗) | 药物 | 每个痔核 | 300 | ||
| 460000004 | 高位复杂肛瘘挂线治疗 | 次 | 800 | 痔瘘药线治疗收550元 | ||
| 460000005 | 血栓性外痔切除术 | 次 | 400 | |||
| 460000005a | 复杂性血栓性外痔切除术 | 次 | 450 | |||
| 460000006 | 环状混合痔切除术 | 包括混合痔脱出嵌顿 | 次 | 1000 | ||
| 460000007 | 混合痔外剥内扎术 | 次 | 500 | |||
| 460000008 | 肛周脓肿一次性根治术 | 次 | 500 | |||
| 460000008a | 复杂性肛周脓肿一次性根治术 | 次 | 1000 | |||
| 460000013 | 肛周药物注射封闭术 | 包括肛周皮下封闭、穴位封闭 | 药物 | 次 | 240 | |
| 460000014 | 手术扩肛治疗 | 指通过手术扩肛 | 次 | 500 | ||
| 460000015 | 人工扩肛治疗 | 包括器械扩肛 | 次 | 150 | ||
| 460000019 | 中医肛肠术后紧线术 | 含取下挂线 | 次 | 150 | ||
| 331004001 | 直肠出血缝扎术 | 不含内痔切除 | 次 | 三级480 | ||
| 二级410 | ||||||
| 一级350 | ||||||
| 331004004 | 直肠狭窄扩张术 | 包括液疗、药疗、取异物， | 次 | 三级380 | 直肠异物取出加收200元 | |
| 二级320 | ||||||
| 一级270 | ||||||
| 331004005 | 直肠后间隙切开术 | 次 | 三级640 | |||
| 二级540 | ||||||
| 一级460 | ||||||
| 331004020 | 肛周常见疾病手术治疗 | 包括痔、肛裂、息肉、疣、肥大肛乳头、痣等切除或套扎及肛周肿物切除术；不含复杂肛瘘、高位肛瘘 | 次 | 三级400 | 激光、套扎、电凝等法可分别计价；内痔套扎术每次150元 | |
| 二级340 | ||||||
| 一级290 | ||||||
| 331004022 | 高位肛瘘切除术 | 包括复杂肛瘘 | 次 | 三级480 | ||
| 二级410 | ||||||
| 一级350 | ||||||
| 331004023 | 混合痔嵌顿手法松解回纳术 | 包括痔核切开回纳 | 次 | 三级400 | ||
| 二级340 | ||||||
| 一级290 | ||||||
| 331004025 | 肛门内括约肌侧切术 | 包括后正中切断术 | 次 | 三级560 | ||
| 二级480 | ||||||
| 一级410 | ||||||
| 121500002 | 清洁灌肠 | 包括经肛门清洁灌肠及经口全消化道清洁洗肠 | 次 | 35 | ||
| 310904006 | 直肠肛门特殊治疗 | 次 | 50 | 微波、激光治疗加收40元 | ||
| 310904004 | 肛门指检 | 次 | 5 | |||
| 310904003 | 肛门镜检查 | 含活检、穿刺 | 次 | 40 | ||
| 护理 | ||||||
| 110900001 | 普通病房床位费 | 含病床、床头柜、座椅(或木凳)、床垫、棉褥、棉被(或毯)、枕头、床单、病人服装、热水瓶、洗脸盆、废品袋(或篓)、大小便器等 | 日 | 三级30 二级25 一级20 |
此价格为最高限价，每少一项设施，收费标准降低1元,最多降低20%。普通病床中的传染病床、烧伤病床、精神病床可在核定价格基础上可另加收3元/床·日；母婴同室普通病床加收10元/床·日。非普通病床中的此类病床不得加收。 | |
| 120100002 | 特级护理 | 含24小时设专人护理，严密观察病情，测量生命体征，记特护记录，进行护理评估，制定护理计划，作好各种管道与一般性生活护理 | 小时 | 三级4 二级3 一级1 | ||
| 120100003 | Ⅰ级护理 | 含需要护士每15-30分钟巡视观察一次，观察病情变化，根据病情测量生命体征，进行护理评估及一般性生活护理，作好卫生宣教及出院指导 | 日 | 三级9 二级7 一级5 | ||
| 120100004 | Ⅱ级护理 | 含需要护士定时巡视一次，观察病情变化及病人治疗、检查、用药后反应，测量体温、脉搏、呼吸，协助病人生活护理，作好卫生宣教及出院指导 | 日 | 三级6 二级5 一级3 | ||
| 120100005 | Ⅲ级护理 | 含需要护士每日巡视2-3次，观察、了解病人一般情况，测量体温、脉搏、呼吸，作好卫生宣教及出院指导 | 日 | 三级3 二级2 一级1 | ||
| 120200001 | 大抢救 | 指1.成立专门抢救班子；2．主管医生不离开现场;3.严密观察病情变化；4. 抢救涉及两科以上及时组织院内外会诊;5.专人护理，配合抢救 | 日 | 三级180 二级140 一级100 | ||
| 120200002 | 中抢救 | 指1．成立专门抢救小组；2．医生不离开现场，3.严密观察病情变化；4. 抢救涉及两科以上及时组织院内会诊;5.专人护理，配合抢救 | 日 | 三级130 二级80 一级60 | ||
| 120200003 | 小抢救 | 指1．专门医生现场抢救病人。2.严密观察记录病情变化；3. 抢救涉及两科以上及时请院内会诊;4.有专门护士配合 | 日 | 三级100 二级80 一级50 | ||
| 120300001 | 氧气吸入 | 包括低流量给氧、中心给氧、氧气创面治疗 | 一次性鼻导管、鼻塞、面罩等 | 小时 | 4 | 加压给氧加收2元/小时，持续低流量吸氧60元/日创面氧合仪治疗每次50元。 |
| 120400002 | 静脉注射 | 包括静脉采血 | 次 | 3 | 小儿股（颈）静脉采血加收4元 | |
| 120700001 | 雾化吸入 | 包括超声、高压泵、氧化雾化、蒸气雾化吸入及机械通气经呼吸机管道雾化给药 | 药物 | 次 | 4 | |
| 121000001 | 洗胃 | 含插胃管及冲洗 | 药物和一次性胃管 | 次 | 35 | 使用洗胃机加收20元 |
| 121600001 | 导尿 | 包括一次性导尿和留置导尿 | 特殊一次性消耗物品(包括导尿包、尿管及尿袋) | 次或日 | 20 | 一次性导尿按次计价，留置导尿每日收2元 |
| 120500001 | 大清创缝合 | 7针以上 | 次 | 100 | ||
| 120500002 | 中清创缝合 | 4-6针 | 次 | 65 | ||
| 120500003 | 小清创缝合 | 1-3针 | 次 | 40 | ||
| 120600001 | 特大换药 | 敷料面积40平方厘米以上 | 特殊药物、引流管、特殊外伤 | 次 | 60 | |
| 120600002 | 大换药 | 敷料面积30-40（含）平方厘米 | 次 | 25 | ||
| 120600003 | 中换药 | 敷料面积10-30（含）平方厘米以上 | 次 | 15 | ||
| 120600004 | 小换药 | 敷料面积10（含）平方厘米以下 | 次 | 10 | ||
| 310701027 | 指脉氧监测 | 小时 | 5 | |||
| 310701028 | 血氧饱和度监测 | 小时 | 5 | |||
| 理疗科 | ||||||
| 410000009 | 中药熏药治疗 | 含药物调配 | 次 | 26 | ||
| 430000001 | 普通针刺 | 包括体针、快速针、磁针、金针、姜针、药针等 | 5个穴位 | 20 | ||
| 430000022 | 穴位注射 | 包括穴位封闭、自血疗法 | 药物 | 二个穴位 | 25 | |
| 440000004 | 拔罐疗法 | 包括火罐、电火罐、闪罐、着罐、电罐、磁疗罐、真空拔罐等 | 3罐 | 10 | ||
| 450000002 | 颈椎病推拿治疗 | 次 | 35 | |||
| 450000012a | 颈椎小关节紊乱推拿治疗 | 部位 | 45 | |||
| 450000013 | 小儿斜颈推拿治疗 | 含手法理筋治疗和手法调整关节 | 次 | 50 | ||
| 470000005a | 复杂性小针刀治疗 | 70 | ||||
| 420000013 | 中医定向透药疗法 | 含仪器使用 | 药物 | 部位 | 30 | |
| 430000016 | 电针 | 包括普通电针、电热针灸、电冷针灸 | 二个穴位 | 10 | ||
| 430000023 | 穴位贴敷治疗 | 包括药物调配 | 药物 | 每个穴位 | 10 | |
| 440000006 | 游走罐 | 次 | 10 | |||
| 450000003 | 肩周炎推拿治疗 | 包括肩部疾病 | 次 | 35 | ||
| 450000005 | 急性腰扭伤推拿治疗 | 次 | 35 | |||
| 450000006 | 腰椎间盘突出推拿治疗 | 包括腰部疾病 | 次 | 45 | ||
| 450000008 | 内科妇科疾病推拿治疗 | 包括Ⅱ型糖尿病、慢性胃病、便秘、腹泻、胃下垂、失眠、月经不调、痛经等 | 部位/次 | 35 | ||
| 450000012b | 胸椎小关节紊乱推拿治疗 | 部位 | 50 | |||
| 450000014 | 环枢关节半脱位推拿治疗 | 含手法理筋治疗和手法调整关节 | 次 | 50 | ||
| 470000012 | 刮痧治疗 | 每个部位 | 20 | |||
| 420000017 | 腰间盘三维牵引复位术 | 指在三维牵引床下完成的复位术 | 次 | 300 | ||
| 430000021 | 放血疗法 | 包括穴位放血、静脉放血 | 每个穴位 | 15 | ||
| 440000001 | 灸法 | 包括艾条灸、艾箱灸等 | 次 | 30 | ||
| 450000001 | 落枕推拿治疗 | 次 | 35 | |||
| 450000004 | 网球肘推拿治疗 | 次 | 35 | |||
| 450000007 | 膝关节骨性关节炎推拿治疗 | 次 | 35 | |||
| 450000012c | 腰椎小关节紊乱推拿治疗 | 部位 | 55 | |||
| 310401049c | 微波 | 次 | 80 | |||
| 470000005 | 小针刀治疗 | 包括刃针治疗 | 每个部位 | 60 | ||
| 480000005 | 煎药机煎药 | 付 | 3 | |||
| 340100001 | 红外线治疗 | 包括远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗 | 每个照射区 | 10 | 每区照射20分钟 | |
| 340100009 | 低频脉冲电治疗 | 包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法(SSP) | 每部位 | 15 | ||
| 340100010 | 中频脉冲电治疗 | 包括中频脉冲电治疗、音频电治疗、干扰电治疗、动态干扰电治疗、立体动态干扰电治疗、调制中频电治疗、电脑中频电治疗 | 每部位 | 14 | ||
| 340100021 | 蜡疗 | 包括浸蜡、刷蜡、蜡敷 | 每部位 | 10 | ||
| 340100019 | 磁疗 | 包括脉冲式、交变等不同机型又分低频磁、高频磁及热点磁、强磁场刺激、热磁振 | 每20分钟 | 10 | ||
| 340100026 | 电按摩 | 包括电动按摩、电热按摩、局部电按摩 | 次 | 10 | ||
| 放射科 | ||||||
| 210101001 | 普通透视 | 包括胸、腹、盆腔、四肢等 | 每个部位 | 5 | 数字化加收10元 | |
| 210101002 | 食管钡餐透视 | 含胃异物、心脏透视检查 | 次 | 30 | 数字化加收50元 | |
| 210103013 | 上消化道造影 | 含食管、胃、十二指肠造影 | 次 | 60 | ||
| 造影剂 | 次 | 20 | ||||
| 210102016 | 数字化摄影(CR) | 含数据采集、存贮、图象显示 | 胶片 | 曝光次数 | 55 | 等大影像或放大影像，每张加收30元、骨龄测定加收60元 |
| 210102002 | 8×10寸 | 片数 | 8 | 感蓝片 | ||
| 210102007 | 14×17寸 | 片数 | 14 | 感蓝片 | ||
| 尺桡骨正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 腰椎正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 跟骨正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 髋关节正位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 手指正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 膝关节正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 骨盆正位 | 曝光1次 | 55 | ||||
| 股骨正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 腕关节正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 踝关节正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 肘关节正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 手正斜位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 胫腓骨正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 胸部正位 | 次 | 55 | ||||
| 颧骨轴位 | 次 | 55 | ||||
| 肩关节正位 | 次 | 55 | ||||
| 尾骨正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 肱骨正位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 鼻骨侧位（双） | 次 | 55 | ||||
| 肱骨正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 颈椎正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 付鼻窦瓦氏位 | 次 | 55 | ||||
| 胸部正侧位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 足正斜位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 腹部站立位片 | 次 | 55 | ||||
| 肋骨正斜位 | 曝光2次 | 110 | ||||
| 髌骨轴位 | 次 | 55 | ||||
| 锁骨正位 | 次 | 55 | ||||
| 210300001b | 单、双层螺旋CT扫描 | 每个部位 | 220 | |||
| 腰椎CT | 次 | 220 | ||||
| 颈椎CT | 次 | 220 | ||||
| 颅脑CT | 次 | 220 | ||||
| 肺部CT | 次 | 220 | ||||
| CT(扶贫人员减半50%) | 次 | 110 | ||||
| 210400001 | 院外影像学会诊（副主任医师） | 包括X线片、MRI片、CT片、超声等会诊 | 次 | 50 | ||
| 眼科 | ||||||
| 310300001 | 普通视力检查 | 含远视力、近视力、光机能（包括光感及光定位）、伪盲检查 | 次 | 1 | ||
| 310300020 | 色觉检查 | 包括普通图谱法，FM-100Hue测试盒法，色觉仪法 | 项 | 5 | 每增加一项加收2元 | |
| 310300027 | 眼压检查 | 包括Schiotz眼压计法，非接触眼压计法，电眼压计法，压平眼压计法 | 次 | 10 | ||
| 310300033 | 上睑下垂检查 | 次 | 5 | |||
| 310300035 | 泪液分泌功能测定 | 次 | 8 | 使用干眼分析仪测定加收10元 | ||
| 310300036 | 泪道冲洗 | 次 | 5 | |||
| 310300048 | 裂隙灯检查 | 次 | 10 | |||
| 310300049 | 裂隙灯下眼底检查 | 包括前置镜、三面镜、视网膜镜 | 次 | 15 | ||
| 310300076 | 角膜刮片检查 | 不含微生物检查 | 次 | 10 | ||
| 310300077 | 结膜囊取材检查 | 不含微生物检查 | 次 | 10 | ||
| 310300087 | 睑板腺按摩 | 次 | 10 | |||
| 310300088 | 冲洗结膜囊 | 包括结膜异物取出 | 次 | 10 | ||
| 310300089 | 睑结膜伪膜去除冲洗 | 次 | 15 | |||
| 310300091 | 取结膜结石 | 次 | 10 | |||
| 310300092 | 沙眼磨擦压挤术 | 包括滤过泡针刺剥离（含穿刺针） | 次 | 20 | 滤过泡针刺剥离50元 | |
| 310300093 | 眼部脓肿切开引流术 | 次 | 50 | |||
| 310300094 | 球结膜下注射 | 次 | 8 | |||
| 310300102 | 角膜异物剔除术 | 次 | 30 | |||
| 310300103 | 角膜溃疡灼烙术 | 次 | 30 | |||
| 310300105 | 泪小点扩张 | 次 | 10 | |||
| 检验科 | ||||||
| 250102001c | 尿常规检查加沉渣 | 次 | 25 | |||
| 250102034b | 尿红细胞位相图象分析仪法 | 项 | 15 | |||
| 250102021b | 尿妊娠试验酶免法或金标法 | 项 | 10 | |||
| 250307006a | 尿微量蛋白免疫比浊法 | 项 | 10 | 免疫散射比浊法加收20元 | ||
| 250101015c | 血细胞分析五分类 | 项 | 20 | |||
| 250101008b | 红细胞沉降率测定(ESR)仪器法 | 项 | 10 | |||
| 250103001 | 粪便常规 | 指手工操作；含外观、镜检 | 次 | 2 | 粪便沉渣分析加收15元 | |
| 250103002b | 隐血试验免疫法 | 项 | 6 | |||
| 250104004b | 精液常规检查仪器法 | 次 | 30 | |||
| 250104014 | 阴道分泌物检查 | 含清洁度、滴虫、霉菌检查;包括乙酰氨基葡萄糖苷酶、脯氨酸基肽酶 | 项 | 6 | 加测“阴道分泌物唾液苷酶”、“白细胞酯酶”、“过氧化氢浓度”每项加收8元 | |
| 250203020 | 血浆凝血酶原时间测定(PT) | 项 | 15 | 仪器法 | ||
| 250203025 | 活化部分凝血活酶时间测定(APTT) | 项 | 15 | 仪器法 | ||
| 250203030 | 血浆纤维蛋白原测定 | 项 | 15 | 仪器法 | ||
| 250203035 | 凝血酶时间测定(TT) | 项 | 15 | 仪器法 | ||
| 250301001a | 血清总蛋白测定化学法 | 项 | 5 | |||
| 250301002a | 血清白蛋白测定化学法 | 项 | 5 | |||
| 250302001b | 葡萄糖测定各种酶法 | 次 | 5 | |||
| 250302001d | 便携式血糖仪（血糖测定） | 次 | 10 | |||
| 250302003a | 糖化血红蛋白测定色谱法 | 项 | 75 | |||
| 250303001a | 血清总胆固醇测定化学法或酶法 | 项 | 4 | |||
| 250303002a | 血清甘油三酯测定化学法或酶法 | 项 | 5 | |||
| 250303007 | 血清载脂蛋白AⅠ测定 | 项 | 10 | |||
| 250303009 | 血清载脂蛋白B测定 | 项 | 10 | |||
| 250303004b | 血清高密度脂蛋白胆固醇测定其他方法 | 项 | 13 | |||
| 250303005 | 血清低密度脂蛋白胆固醇测定 | 项 | 13 | 酶法 | ||
| 250304001d | 钾测定离子选择电极法 | 项 | 4 | |||
| 250304002d | 钠测定离子选择电极法 | 项 | 4 | |||
| 250304003b | 氯测定离子选择电极法 | 项 | 4 | |||
| 250304004c | 钙测定离子选择电极法（Ica） | 项 | 4 | |||
| 250304004c | 钙测定离子法（Nca） | 项 | 4 | |||
| 250304004c | 钙测定离子法（Tca） | 项 | 4 | |||
| 250305001a | 血清总胆红素测定化学法或酶促法 | 项 | 5 | |||
| 250305002a | 血清直接胆红素测定化学法或酶促法 | 项 | 5 | |||
| 250305003b | 血清间接胆红素测定化学法或酶促法 | 项 | 2 | |||
| 250305005b | 血清总胆汁酸测定化学法或酶促法 | 项 | 10 | |||
| 250305007a | 血清丙氨酸氨基转移酶测定化学法或酶促法 | 项 | 4 | |||
| 250305008a | 血清天门冬氨酸氨基转移酶测定（化学法或酶促法） | 项 | 4 | 血清天门冬氨酸氨基转移酶线粒体同功酶测定 20元 | ||
| 250305009a | 血清γ-谷氨酰基转移酶测定化学法或酶促法 | 项 | 4 | |||
| 250305011a | 血清碱性磷酸酶测定化学法或酶促法 | 项 | 5 | |||
| 250305014b | 血清胆碱脂酶测定速率法 | 项 | 10 | |||
| 250306001a | 血清肌酸激酶测定速率法 | 项 | 10 | 20分钟内出具检测报告加收100% | ||
| 250306002a | 血清肌酸激酶－MB同工酶活性测定速率法 | 项 | 15 | 20分钟内出具检测报告加收100% | ||
| 250306004b | 血清肌酸激酶同工酶全自动仪器法 | 包括缺血修饰白蛋白 | 项 | 70 | 缺血修饰白蛋白收50元 | |
| 250306005a | 乳酸脱氢酶测定速率法 | 项 | 5 | |||
| 250306007 | 血清α羟基丁酸脱氢酶测定 | 项 | 10 | |||
| 250306008a | 血清肌钙蛋白T测定干化学法 | 项 | 130 | |||
| 250306010c | 血清肌红蛋白测定干化学法 | 项 | 120 | |||
| 250306011a | 血同型半胱氨酸测定免疫学方法 | 项 | 25 | |||
| 250306012 | B型钠尿肽(BNP)测定 | 项 | 280 | |||
| 250307001a | 尿素测定化学法 | 项 | 6 | |||
| 250307002a | 肌酐测定化学法 | 项 | 5 | |||
| 250307005 | 血清尿酸测定 | 项 | 6 | |||
| 250307009a | β2微球蛋白测定免疫比浊法 | 项 | 20 | 免疫散射比浊法加收40元 | ||
| 250308004a | 淀粉酶测定速率法 | 项 | 10 | 20分钟内出具检测报告加收100% | ||
| 250401025a | C—反应蛋白测定(CRP)免疫比浊法 | 项 | 10 | 免疫散射比浊法加收30元 | ||
| 250402035b | 类风湿因子(RF)测定免疫比浊法 | 项 | 10 | 免疫散射比浊法加收20元 | ||
| 250403004a | 乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)手工定性 | 项 | 5 | |||
| 250403005a | 乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs)手工定性 | 项 | 5 | |||
| 250403006a | 乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)手工定性 | 项 | 5 | |||
| 250403007a | 乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)手工定性 | 项 | 5 | |||
| 250403009a | 乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc)手工定性 | 项 | 5 | |||
| 250403014a | 丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)酶免 | 项 | 30 | |||
| 250403019a | 人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）各种免疫学方法 | 项 | 30 | |||
| 250403043b | 抗链球菌溶血素O测定(ASO)免疫比浊法 | 项 | 15 | 免疫散射比浊法加收15元 | ||
| 250403053a | 梅毒螺旋体特异抗体测定凝集法 | 项 | 50 | |||
| 250403078 | 幽门螺杆菌快速检测 | 项 | 40 | |||
| 250501031b | 衣原体检查免疫学法 | 项 | 50 | |||
| 250501033 | 支原体检查 | 项 | 60 | 每种支原体检查收费一次 | ||
| 250404014 | 肿瘤相关抗原测定（胃蛋白酶原I(PGI)、II(PGII) | 包括MG－Ags、TA-4,包括抗神经系抗Ri、抗Yo、抗Hu;包括胃蛋白酶原I(PGI)、II(PGII)；高尔基体蛋白73（GP73）。肿瘤异常蛋白检测(TAP)检测 | 项 | 160 | 抗神经系抗Ri、抗Yo、抗Hu每项150元;胃蛋白酶原I(PGI)、II(PGII)160元;高尔基体蛋白73（GP73）收80元;肿瘤异常蛋白检测(TAP)检测收300元 | |
| 311202011 | 新生儿经皮胆红素测定 | 次 | 15 | |||
| 120400002a | 静脉注射（化验室静脉采血） | 包括静脉采血 | 次 | 3 | ||
| 一次性使用静脉采血针 | 个 | 0.22 | ||||
| 负压真空采血管 | 支 | 0.4 | ||||
| 妇科 | ||||||
| 311201005 | 阴道填塞 | 次 | 30 | |||
| 311201006 | 阴道灌洗上药 | 次 | 15 | |||
| 311201009 | 宫颈注射 | 包括宫颈封闭、阴道侧穹窿封闭、上药 | 次 | 40 | ||
| 311201010 | 宫颈扩张术 | 含宫颈插管 | 次 | 80 | ||
| 311201011 | 宫颈内口探查术 | 次 | 30 | |||
| 311201015 | 子宫输卵管通液术 | 包括通气、注药 | 次 | 100 | 自动通液仪加收50元 | |
| 311201020 | 妇科特殊治疗 | 包括外阴、阴道、宫颈等疾患 | 每个部位 | 50 | 激光、微波、电熨、冷冻等分别计价；微波加收50元。射频加收150元,射频（自凝刀）治疗子宫肌瘤收2000元，射频（自凝刀）热凝固治疗子宫异常出血收1500元，自凝刀治疗宫颈糜烂（囊肿）、尖锐湿疣、子宫息肉收400元；聚焦超声治疗外阴白斑1500元，治疗宫颈500元 | |
| 311201023 | 产前检查 | 含测量体重、宫高、腹围、血压、骨盆内外口测量等；不含化验检查和超声检查 | 次 | 10 | ||
| 311201050 | 刮宫术 | 含常规刮宫；包括分段诊断性刮宫；不含产后刮宫、葡萄胎刮宫 | 次 | 200 | ||
| 311201053 | 人工流产术 | 含水量宫颈扩张 | 一次性旋流环 | 次 | 300 | 畸形子宫、疤痕子宫、哺乳期子宫、钳刮术、旋动式加收200元 |
| 311201053a | 微创微痛人流术 | 次 | 240 | |||
| 311201053b | 无痛免麻醉诊刮术 | 次 | 180 | |||
| 331303001 | 宫颈息肉切除术 | 包括子宫内膜息肉、宫颈管息肉 | 次 | 三级160 | ||
| 二级140 | ||||||
| 一级120 | ||||||
| 331305004 | 外阴脓肿切开引流术 | 包括外阴血肿切开 | 次 | 三级380 | ||
| 二级320 | ||||||
| 一级270 | ||||||
| 口腔科 | ||||||
| 310511016 | 根管预备 | 含髓腔预备、根管预备、根管冲洗 | 每根管 | 30 | 使用特殊仪器加收60元 | |
| 310511017 | 根管充填术 | 特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等) | 每根管 | 20 | 使用特殊仪器加收，螺旋充填器加收5元、热牙胶装置加收50元 | |
| 310502002 | 根管长度测量 | 含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度 | 每根管 | 10 | ||
| 310511021 | 根管再治疗术 | 包括：1．取根管内充物；2．疑难根管口的定位；3．不通根管的扩通；4.取根管内折断器械 | 特殊仪器及器 械 | 每根管 | 50 | 使用显微镜、超声仪等特殊仪器加收30元 |
| 330604007 | 拔牙创面搔刮术 | 包括干槽症、拔牙后出血、拔牙创面愈合不良 | 填塞材料 | 每牙 | 16 | |
| 330604010 | 牙槽骨修整术 | 每牙 | 一级40 | |||
| 330604031 | 牙龈切除术 | 包括牙龈切除及牙龈成形 | 牙周塞治 | 每牙 | 三级50 | |
| 一级30 | ||||||
| 330604034 | 牙冠延长术 | 含牙龈翻瓣、牙槽骨切除及成形、牙龈成形；不含术区牙周塞治 | 每牙 | 三级80 | ||
| 二级70 | ||||||
| 一级60 | ||||||
| 330604040 | 引导性牙周组织再生术 | 含牙龈翻瓣术 + 生物膜放入及固定、龈瓣的冠向复位及固定；不含牙周塞治、根面处理、牙周植骨 | 各种生物膜材料 | 每区 | 三级160 | |
| 二级140 | ||||||
| 一级120 | ||||||
| 330604004 | 磨牙拔除术 | 包括该区段多生牙 | 每牙 | 三级30 | ||
| 二级30 | ||||||
| 一级30 | ||||||
| 310513002 | 龈下刮治 | 包括龈下超声刮治或手工刮治 | 每牙 | 10 | 后牙龈下刮治加收20元 | |
| 310513003 | 牙周固定 | 含结扎材料；包括结扎与联合固定 | 特殊材料如树脂、高强纤维 | 每牙 | 15 | |
| 310513004 | 去除牙周固定 | 包括去除各种牙周固定材料 | 每牙 | 5 | ||
| 310513005 | 牙面光洁术 | 包括洁治后抛光；喷砂 | 特殊材料 | 每牙 | 3 | 超过12颗牙按12颗收 |
| 310513006 | 牙龈保护剂塞治 | 含牙龈表面及牙间隙 | 特殊保护剂 | 每牙 | 5 | |
| 310513007 | 急性坏死性龈炎局部清创 | 包括局部清创、药物冲洗及上药 | 每牙 | 10 | ||
| 310513008 | 根面平整术 | 包括手工根面平整 | 每牙 | 20 | 超声根面平整加收2元，Vector超生加收50元 | |
| 330604018 | 阻生智齿龈瓣整形术 | 含切除龈瓣及整形 | 每牙 | 三级80 | ||
| 二级70 | ||||||
| 一级60 | ||||||
| 310402024 | 鼻异物取出 | 次 | 30 | |||
| 310510007 | 口腔局部止血 | 包括拔牙后出血、各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合；特殊填塞或止血材料除外 | 每牙 | 20 | ||
| 310501007a | 口腔工作模型制备 | 含托盘消毒，Ⅱ藻酸盐印模材取模，超硬石膏灌模 | 特殊材料 | 单颌 | 60 | 寒天印模每颌加收20元，硅橡胶印模每颌加收40元，聚醚橡胶每颌加收90，高清晰藻酸盐印模材每颌加收10元。 |
| 310501011 | 口腔内镜检查 | 每牙 | 5 | |||
| 310502003 | 口腔X线一次成像(RVG) | 每牙 | 10 | |||
| 310510005 | 不良修复体拆除 | 包括不良修复体及不良充填体 | 每牙 | 10 | 铸造加收50元,钢丝、树脂等加收50元 | |
| 310510011 | 拆除固定装置 | 包括去除由各种原因使用的口腔固定材料 | 每牙 | 10 | ||
| 310511001 | 简单充填术 | 含备洞、垫底、洞型设计、国产充填材料；包括I、V类洞的充填 | 特殊材料 | 每洞 | 25 | |
| 310511003 | 牙体桩钉固位修复术 | 含备洞、垫底、洞形设计、打桩(钉)、充填；包括大面积缺损的充填 | 各种特殊材料、桩、钉 | 每牙 | 55 | |
| 310511004 | 牙体缺损粘接修复术 | 含牙体预备、酸蚀、粘接、充填 | 特殊材料 | 每牙 | 40 | |
| 310511005 | 充填体抛光术 | 包括各类充填体的修整、抛光 | 每牙 | 10 | ||
| 310511011 | 盖髓术 | 含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚；包括龋齿的特殊检查 | 特殊盖髓剂 | 每牙 | 20 | |
| 310511013 | 开髓引流术 | 含麻醉、开髓 | 每牙 | 20 | ||
| 310512002 | 窝沟封闭 | 指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋；含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨， | 特殊窝沟封闭剂 | 每牙 | 25 | |
| 310515002 | 冠周炎局部治疗 | 含药液冲洗盲袋及上药 | 每牙 | 15 | ||
| 310515003 | 干槽症换药 | 含清理拔牙创、药物冲洗、骨创填塞 | 特殊材料 | 每牙 | 20 | |
| 310517001a | 冠修复基本费 | 含牙体预备,线排龈,测色 | 特殊材料 | 每牙 | 100 | 牙合记录加收20元 |
| 310517001b | 镍铬铸造冠制作费 | 含铸造冠预备体修整，制作蜡型，铸造，就位抛光 | 特殊材料 | 每牙 | 130 | 钛合金加收70元，钴铬加收100元，纯钛加收560元，金钯加收580元和金价 |
| 310517001d | 镍铬烤瓷冠制作工艺 | 含烤瓷冠预备体修整，制作蜡型，铸造，烤瓷，上釉 | 特殊材料 | 每牙 | 280 | 钴铬400元、钛合金加收300元，纯钛加收700元，金铂加收800元和金价，金沉积前牙加收1200元，后牙1500元，镍铬镀金加收390元，牙龈瓷加收40元，肩台瓷加收60元 |
| 310517001e | 临时修复体 | 含修复体直接成形，试戴，抛光 | 每牙 | 50 | 进口手调加收20元，间接成形加收20元，简易桩冠加收120元 | |
| 310517006 | 固定桥修复基本费 | 含牙体预备，药线排龈，蜡牙合记录，测色；包括铸造固定桥、钴铬烤瓷桥、纯钛烤瓷桥、钛合金烤瓷桥 | 每牙 | 120 | ||
| 310517009 | 粘结 | 含各种修复体的消毒，玻璃离子粘固 | 特殊粘接剂 | 每牙 | 20 | 树脂粘结加收80元 |
| 310518001 | 活动桥 | 包括普通弯制卡环、整体铸造卡环及支托活动桥 | 每牙 | 50 | ||
| 310518002 | 塑料可摘局部义齿 | 含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，卡环弯制，义齿试戴 | 每牙 | 50 | 10牙以上按10牙收 | |
| 310518003a | 钴铬铸造可摘局部义齿 | 含牙体预备，义齿设计，咬合检查，模型制作，义齿制作、试戴，包括覆盖义齿 | 每牙 | 180 | 6牙以上按6牙收，2牙及以下按2牙收，过中线4牙以下按4牙收 | |
| 310518004 | 隐形义齿 | 含模型制作，义齿设计，试戴，抛光， | 附着体成品件，加工费 | 每牙 | 240 | 每加一牙加收80元 |
| 310518007a | 总义齿基本费 | 含义齿设计，做个别托盘，牙合关系记录，面弓转移，试戴，咬合检查，模型制作 | 铸造金属基托，金属加强网 | 单颌 | 300 | 拜耳牙，凯丰牙，高丝磨牙加收20元/牙，凯晶四色加收30元/牙，凯标，登式柏，IPN加收50元/牙 |
| 310518007b | 热凝塑料基托制作费 | 蜡型制作，排牙，成形，调磨 | 特殊材料 | 单颌 | 90 | 自凝注塑加收390元，热凝注塑加收890元 |
| 310518007c | 钴铬整铸支架或铸网费 | 蜡型制作，铸造，成形，调磨 | 特殊材料 | 单颌 | 1000 | 钛合金加收100元，纯钛加收2000元（含支架探伤测定） |
| 310502001 | 牙髓活力检查 | 包括冷测、热测、牙髓活力电测 | 每牙 | 20 | ||
| 310511012 | 牙髓失活术 | 含麻醉、开髓、备洞、封药 | 每牙 | 30 | ||
| 310511014 | 干髓术 | 含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等 | 每牙 | 30 | ||
| 310511015 | 牙髓摘除术 | 含揭髓顶、拔髓、荡洗根管 | 每根管 | 20 | ||
| 310511019 | 髓腔消毒术 | 包括：1．髓腔或根管消毒；2．瘘管治疗 | 每根管 | 10 | 使用特殊仪器(微波仪等)加收10元 | |
| 310512011 | 活髓切断术 | 每牙 | 35 | |||
| 310511002 | 复杂充填术 | 含龋齿的特殊(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和充填；包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类洞及大面积缺损的充填、化学微创袪龋术 | 特殊材料 | 每牙 | 45 | 化学微创袪龋术加收150元，分层复杂充填术加收100元 |
| 330604001 | 乳牙拔除术 | 每牙 | 三级10 | |||
| 二级10 | ||||||
| 一级10 | ||||||
| 330604002 | 前牙拔除术 | 包括该区段多生牙 | 每牙 | 三级20 | ||
| 二级20 | ||||||
| 一级20 | ||||||
| 330604003 | 前磨牙拔除术 | 包括该区段多生牙 | 每牙 | 三级20 | ||
| 二级20 | ||||||
| 一级20 | ||||||
| 330604005 | 复杂牙拔除术 | 包括正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变、牙-骨间骨性结合、与上颌窦关系密切、增龄性变化等所致的拔除困难 | 每牙 | 三级60 | ||
| 二级50 | ||||||
| 一级40 | ||||||
| 330604006 | 阻生牙拔除术 | 包括低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙 | 每牙 | 三级240 | 使用涡轮机加收50元 | |
| 二级200 | ||||||
| 一级170 | ||||||
| 330604022 | 根端囊肿摘除术 | 不含根充 | 充填材料 | 每牙 | 三级220 | |
| 二级190 | ||||||
| 一级160 | ||||||
| 330604027 | 根尖搔刮术 | 每牙 | 三级160 | |||
| 二级140 | ||||||
| 一级120 | ||||||
| 110400001 | 院前急救费 | 包括内脏衰竭、外伤、烧伤、中毒、溺水、电击等现场急救；不含出诊费、诊查费、监护费 | 化验、特殊检查、治疗、药物、血液 | 次 | 三级50 二级40 一级20 | |
| 111000002 | 院内会诊 | 次 | 15 | |||
| 二类疫苗接种服务费 | 剂次 | 22 | ||||
| 120100014 | 一般专项护理 | 包括口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴、备皮等； | 次 | 10 | ||
| 非注射型一般诊疗费 | 次 | 4.5 | ||||
| 肌肉注射型一般诊疗费 | 次 | 6.5 | ||||
| 静脉输液型一般诊疗费 | 次 | 9.5 | ||||
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