根据要求，现将我局人大代表建议、政协委员提案办理情况报告如下：

一、总体办理情况

2025年区医保局共收到区提案转办件7件。其中，区人大第十届四次会议委员提案3件（主办1件，协办2件）。区政协十届四次会议委员提案共4件（主办1件，协办3件），9月初全部规范办理完毕。所有提案均全部办结，办结率、面复率、满意率均达100% 。

二、工作措施

（一）提高站位，以提案办理驱动医保高质量发展

局领导班子将人大代表建议、政协委员提案办理工作置于重要位置，纳入年度核心工作部署。通过召开建议专项工作会议，深入传达上级通知要求，系统制定实施方案，并组建专项领导小组，明确分管领导与具体经办人员的职责。工作中强调提升政治自觉，强化责任担当与履职意识，全力保障办理工作的高满意率。针对重点提案，专项成立个案攻坚专班，确保组织领导、责任分工、推进措施与落地成效“四到位”。

（二）畅通渠道，以提案办理拓宽“开门办医保”路径

为提升办理质效、规范工作流程，依据提案办理规范要求，对所有提案实行统一登记、分类梳理，细化分解任务清单，明确办理时限与责任分工，由承办股室围绕提案核心内容开展调研。全局统一思想认识，将提案办理视为法定职责与应尽义务，作为接受社会监督、提升决策科学化与民主化水平、优化政务服务质量的关键途径。对属本单位职能范畴的提案，主动承接不推诿，建立健全办理工作制度，结合调研情况精准推进答复工作。严格落实“先协商后办理、不协商不办理、不协商不签发”原则，在办理前、中、后三个阶段与委员保持密切沟通；同时加强与主协办单位的协同会商，凝聚办理合力。后续计划通过邀请座谈、登门走访、电话沟通等多元化方式，与提案人面对面交流，精准把握其核心诉求，广泛吸纳意见建议，推动提案办理工作提质增效。

（三）聚焦实效，以提案办理检验医保工作成色

在提案答复中，逐条清晰列明意见建议的采纳与落实情况，实行“主要领导领办、牵头股室负责人主责、具体承办人落实”的三级责任制。所有书面答复需经分管领导审核、主要领导审定，将高质量回复政协委员建议列为全局年度重点工作，确保答复满意率100%。答复内容均以扎实调研为基础，严格遵循格式规范，做到内容全面、表述精准、措施可行。办理过程中，由专班办公室对照时间节点开展督查督办，领导小组组长、副组长全程把控进度与质量，确保提案办理、回复与建议落实闭环管理。按要求及时向区委重大事项推进中心、区政府政务推进中心及区政协提案委报送相关材料与办理情况报告。

三、工作成效

（一）经办服务质效显著提升

一是深化支付方式改革。自2021年12月份启动DRG付费改革以来，我们按照“先试点、后推广”的原则，稳步推进改革工作。目前，已完成对20家定点医疗机构的DRG分组和权重测算，建立了DRG付费信息系统，实现了与医疗机构信息系统的对接。各定点医疗机构已按照DRG付费方式进行结算，运行平稳。深化DRG支付方式改革，全面执行DRG2.0版分组方案，本地共形成596个本地细分组，17个ADRG未覆盖，入组率99.15%。减少DRG扣费。DRG基层病组达到21组。落实山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法。二是落实基金即时结算。按照《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》（鲁医保函〔2025〕3号）要求，结合我区实际，在2025年6月底前，全面实现即时结算，符合条件的定点医药机构全覆盖。结算时限从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过15个工作日，申报当月完成结算。全面压缩医保基金结算清单上传质控、对账、费用申报、智能审核、请款、拨款等工作时间，原则上每月前5个工作日内完成费用申报，审核后5个工作日内完成拨付，实现当月申报、当月结算。三是做好医保基金预付工作。依据枣医保函[2024]29号《关于落实<国家医保局办公室 财政部办公厅关于做好医保基金预付工作的通知>的通知》，严格落实好预付工作。2024年开始，每年3月份全区统一预拨一个月的医保费用。四是强化组织保障。我区高度重视即时结算改革工作，进一步提高认识，将此列入2025年重点工作任务。我局成立了工作专班，明确了分工，确保改革顺利推进，及时和上级部门对接拨款业务，优化现行基金拨付流程，确保基金顺利按时拨付。

（二）DRG管理举措持续深化

一是完善费率动态调整与协商机制。主动配合市级部门，以全区实际诊疗成本、医保基金运行数据为基础，深化精算分析与动态评估，协助市级部门探索构建更贴合临床诊疗规律、更匹配医疗资源消耗特点的费率形成与调整机制，坚决避免“一刀切”式降费。同时，依托智能监控系统对医疗机构诊疗行为开展实时预警，聚焦高值耗材、辅助用药等重点领域，强化精准监管。在严守医疗质量底线的前提下，引导医疗机构实现合理控费。此外，将持续开展DRG支付方式改革专题培训，帮助医疗机构提升病案首页填写质量、优化临床路径管理能力，推动医疗成本精细化管控落地。二是强化医疗服务质量监管与激励。积极联动卫生健康部门，进一步健全与DRG付费机制深度衔接的医疗服务质量评价与考核体系。提案中“将治愈率、并发症发生率、患者满意度等核心质量指标纳入考核，并与医保支付挂钩”的建议，对完善监管体系具有重要参考意义。积极优化绩效考核体系，对区人民医院、区妇保院、精神卫生中心、各镇街卫生院（社区卫生服务中心）实施医疗机构分类差异化考核。聚焦医院医疗管理与发展，全面提升医疗质量，对临床重点专科、特色专科和特色科室建设、互联网诊疗、电子病历水平等医疗管理与发展重点方面进行考核，引导医务人员主动拓宽服务边界，切实提升区域医疗服务的可及性与创新性，推动各级机构特色化与高质量同步发展。三是加强培训与标准宣贯。持续组织针对医疗机构编码、临床医生、管理人员等的专项培训，内容涵盖疾病与手术操作编码规范、病历首页填写要求、DRG分组规则等，提升源头数据填报的准确性和规范性。同时，建立“线上+线下”双渠道答疑机制，定期开展典型案例分析，及时纠正数据录入、病例分类等环节的常见错误。对反复出现数据错误、影响DRG分组精准度的机构，组织专项督导并开展帮扶整改。此外，鼓励医疗机构内部建立编码质控机制，促进医疗机构间经验交流与互学互鉴。四是支持信息化能力提升。为助力医疗机构提升信息化水平，一方面，积极向市级部门反映基层医疗机构在信息化投入方面的实际困难，争取更广泛的资金与技术扶持；另一方面，鼓励医疗机构自主加大信息化投入，或依托区域医疗信息平台共享资源，进一步提升数据采集、传输、质控的自动化与智能化水平，有效减少人为误差，切实提高DRG管理效率。五是探索建立特殊病例补偿机制。针对提案中ICU病组、疑难重症、新技术应用等普遍存在亏损的特殊病例，现行DRG方案已预留“特病单议”等补偿通道。根据枣医保发〔2025〕3 号文规定：对医疗费用高，包括但不限于急危重症抢救等导致单次住院费用超过该病组支付标准一定倍数及以上的情形，其中三级医疗机构为3倍，二级医疗机构为2.6倍，一级医疗机构为1.6倍。原则上，三级医疗机构申请特例单议总体数量为本院DRG出院总病例数的2%，二级医疗机构申请特例单议总体数量为本院DRG出院总病例数的1.5%，一级医疗机构申请特例单议总体数量为本院DRG出院总病例数的0.5%。我们将重点指导并支持医疗机构规范开展申报工作，推动建立更高效、更透明的评议与补偿流程，确保这类体现医疗技术含量与公益性的服务获得合理回报。同时，将积极向上级部门建言，建议在DRG费率权重设定中，进一步向疑难危重病组倾斜，切实保障医疗机构开展相关服务的积极性。六是优化绩效考核导向。主动配合卫生健康部门，在医疗机构综合绩效评价体系中，进一步提高“诊治疑难危重能力”“技术创新成果”“功能定位落实情况”等指标的权重，引导医疗机构聚焦内涵发展，避免单纯以规避风险为导向。对在新增医疗技术研发应用、特殊病种诊疗能力建设中表现突出的单位，将协助其申报“区域特色专科示范单位”等荣誉称号，并在医保定点资格续签、基金总额预算分配、药品耗材采购政策等方面给予适当倾斜，强化正向激励效应。

民心所向，即为我们前行的根本坐标。医保工作承载着民生期盼，离不开社会各界的关心关注和各级人大代表和政协委员的监督建议。下一步，我们将持续深化多层次医疗保障建设，在政策完善中注入民生温度，在服务提质中传递民生暖意，让每一项医保举措都贴合民心、惠及民生，真正让人民群众的幸福感更足、获得感更实、安全感更强。

                                   山亭区医疗保障局

2025年10月22日