2025年，山亭区医保局在区委、区政府的坚强领导和市医保局的精准指导下，紧紧围绕党建引领、全民参保、待遇提升、服务优化、基金监管等重点工作，持续推动医疗保障事业从“广覆盖”向“高质量”迈进。现将全年工作情况总结如下：

一、2025年工作总结

（一）聚焦“党建引领”主线，全面筑牢政治保障根基。一是强化理论武装。制定《山亭区医疗保障局党支部委员会2025年度党员学习教育培训方案》，开展年度党员教育培训，组织集中学习60余课时，局党组成员上党课5次，组织“干部上讲台”6次，组织党员线上学习达120余课时/人，提升党员干部政治理论素养与工作积极性。二是丰富党建活动载体。严格落实“三会一课”，开展主题党日活动14次、支委会12次、党员大会4次，观看灯塔大课堂9期，开展第一议题学习42次、理论学习中心组集中学习12次；联合市医保局机关党委组织全体党员先后到八路军115师纪念园、王家湾峄县抗日民主政府成立旧址实地参观学习，接受红色教育。三是推进纪律教育与问题整治。组织党员干部原原本本学习习近平总书记相关重要讲话及中央省市区文件精神，开展集中学习8次，通过多种形式开展党性党风党纪教育；深入整治医保领域群腐问题，整改自查问题3个，迎接中央纪委2次检查，提升群众满意度。四是落实意识形态责任。将意识形态工作纳入党组、党支部重要安排及支委会学习内容，开展专题学习，统一思想认识。调整意识形态工作领导小组，明确职责分工，按“谁分管谁负责”压实责任，将其与业务工作同部署同实施。

（二）聚焦“应保尽保”目标，持续夯实全民参保基础。扎实开展2026年度居民医保集中征缴工作。一是强化统筹调度。区委、区政府高度重视、高位推动，多次部署批示，明确镇街、部门职责分工。我局持续加强镇街督导，加密频次帮包指导，精准破解工作堵点难点。二是持续宣传动员。线下通过村居大喇叭循环播放宣传音频，多次开展医保政策进基层活动，精准对接不同群体需求，针对性发放老年人、未成年人、学生群体等分类宣传材料，累计发放宣传材料17.54万份；线上以“山亭快报”微信公众号、镇街村居微信工作群等为宣传阵地，同步拓展鲁网（山东新闻网）、闪电新闻等省级主流媒体平台，借助媒体平台的广泛影响力，至今已发布信息30余篇，进一步扩大宣传覆盖面，提升政策知晓度。三是推进精准参保。建立重点人群宣传动员台账，特别是70周岁及以上老年群体，逐户开展动员。强化部门协同，医保、税务及镇街实现数据共享，每日通报进度、压实责任，通过数据比对精准排查未缴费人员并推送镇街动员参保。截止2025年12月底全区精准扩面系统需反馈任务数51462条，已反馈51462条，反馈率100%。全区完成参保缴费34.6万人，完成率97.48%。重点人群参保成效显著，70周岁以上老年群体已参保51948人；60-69岁群体已参保49357人，全区19958人完成医保系统标识享受全额代缴。

（三）聚焦“应享尽享”导向，持续提升待遇保障水平。一是分类推进报销结算。严格执行国家和省、市医保待遇政策，确保参保群众应享尽享。全年办理居民线上线下589374人次，统筹报销金额达14677.85万元；职工线上线下报销137276人次，统筹报销金额达2593.81万元； 离休伤残报销871人，统筹报销312.1万元。二是医疗救助“应救尽救”。依托民政、农业农村局救助对象认定名单，动态更新救助对象信息，全年统一标识救助困难群体16448人，动态新增514人、退出2475人。累计救助54544人次，救助金额1524.34万元。完成100家医药机构医疗救助垫付款清偿831万元，支付2025年度医药机构医疗救助垫付款87.43万元。三是落实日间病房政策。在基层医疗机构广泛开展中医优势病种、中医日间诊疗服务，将针灸、推拿等中医适宜技术纳入医保支付范围，开展日间中医病种结算，扩大中医药医保支付受益面，让广大群众享受中医不住院结算待遇。四是稳步推进长期护理保险。持续优化服务供给，切实解决失能人员照护难题。2025年，全区长护保险享受待遇人员达120人，其中定点医疗机构医疗专护27人、居家护理95人，实现对不同失能等级、不同照护需求人群的精准覆盖。全年长护保险总费用155.31万元，有效减轻了失能人员家庭的照护压力和经济负担。五是规范管理“两定机构”。严格执行《枣庄市医药机构医疗保障协议管理经办规程（试行）》，健全常态化管理机制，推动两定机构规范运营。目前，全区纳入医保协议管理的定点医疗机构20家、定点零售药店78家、定点诊所10家、村卫生室317家，机构布局适配群众就医购药需求。规范办理两定机构信息变更业务14家；依规解除医保服务协议30家，其中药店4家、村卫生室26家。

（四）聚焦“应优尽优”标准，持续巩固医保服务质效。一是数智赋能驱动医保服务升级。我局聚焦基层服务痛点难点，大力推进数智化建设。“刷脸支付”广覆盖，全区20家定点医疗机构、20家定点药店实现就医结算“刷脸办理”。“终端网络”沉基层，二级医院全面应用全流程就医服务，医保电子凭证使用率稳步提升，2025年度定点医药机构平均使用率达83.47%。村卫生室部署医保智能终端310台，实现实名就诊和医保服务专网全覆盖，群众在家门口即可享受高效便捷的医保服务。“服务模式”大转型，我局《数智赋能提升基层医保服务质效》成功通过山东省医保经办服务“揭榜挂帅”项目验收，全市经办服务领域唯一。通过进一步整合资源，创新构建了“远程视频帮办+大模型问答+数字人面对面接待”三位一体智能服务体系，推动医保服务由“线下为主、人工驱动”向“线上线下融合、智能驱动”转变，业务办理效率提升30%，基层医保服务质效显著提升。二是“免申即享”扩围增效。扩大病种覆盖范围，将高血压、糖尿病、器官移植、神经系统良性肿瘤门诊治疗、精神类疾病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、多发性肌炎纳入“免申即享”服务范畴，惠及更多慢特病患者。三是市域通办服务效能提升。参保登记、异地就医备案、生育医疗费支付等27项高频业务在区医保服务大厅全面实现“市域通办”。线上依托爱山东App、国家医保服务平台、枣庄医保小程序，线下依托各级经办（便民）服务大厅“全市通办”窗口，线上线下融合互补，全面推进医保业务区域经办服务协同“一体化”无差别办理。四是扎实推进“高效办成一件事”。助推“高效办成一件事”融入到优化业务办理流程、强化数字医保建设、完善经办服务网络等医保工作全流程。持续推行“一窗通办”，全年大厅受理业务14714件，其中高频事项慢性病待遇申报3778件，异地就医备案3186件，基本医疗保险征缴业务6352件，办结率100%，群众满意度较上年提升8个百分点。五是持续推进基层医保站点规范建设。推进镇（街）、村（社区）医保工作站（点）建设，完善基层医保服务网络。落实基层医保工作点服务事项清单制，将6项医保服务事项纳入基层医保工作点服务清单，针对性开展政策培训，提升基层工作人员履职能力。山亭区现有医保工作站（点）296家，其中，镇街医疗保障办公室10家、定点医疗机构（不含乡镇卫生院）10家、学校1家，企业工作点1家，定点药店3家，定点村级卫生室271家。其中，1家为省级群众办事满意型医保工作站、14家基层医保服务站点为省级标准化基层医保服务工作站（点），基层医保服务规范水平有效提升。六是优化直接结算流程。市内已实现生育医疗费用直接结算即时即办，由10个工作日办结缩减为即时结算，提高生育待遇申领效率。

（五）聚焦“应查尽查”要求，持续提升基金监管效能。坚持“预防为主、防治结合、从严监管”原则，构建全领域、全流程、全方位的基金监管体系，坚决守护基金安全。一是“核心领域”精准核查。聚焦生育待遇、外伤待遇、超量开药、追溯码等领域展开详细核查。生育待遇核查，梳理排查数据疑点13条，联合多部门锁定1条涉嫌虚增缴费基数线索并联合公安进一步核实；外伤待遇核查，联合公安分局比对数据，筛查出47人次疑点数据，核实违规线索2条，公安已立案调查，追回违规基金9346.85元；超量开药核查，向公安移交李孝程超量开药线索，涉及基金16万余元，公安已正式立案侦查；追溯码核查，完成三批次追溯码核实，针对扫码不规范问题追回基金192.32元，暂未发现倒卖回流药品情况。二是“关键流程”精准把控。聚焦医保基金支付全流程关键环节，建立全链条审核把关机制，细化各环节审核标准与监管要求，通过闭环管理强化流程管控，从源头上防范基金风险，确保医保基金规范高效使用。三是“全维方位”精准覆盖。建立跨部门协同工作机制，联合公安、税务、市场监管、人社等部门开展多维度核查，形成监管合力。联合公安部门梳理打架斗殴案件，提供15135条外伤报销信息，为涉案人员医保报销核查提供支撑；联合人社局比对工伤待遇与外伤报销数据，未发现重复享受待遇问题。通过部门间信息共享、联合执法，实现对隐蔽性违规行为的精准打击，有效推动相关案件查办进程。2025年，我局坚持重拳出击，全年线上稽核医疗机构13家次，现场检查医药机构111家次。医保智能监管平台累计审核预警信息3.03万条。全年立案查处违规案件5起，累计向纪委监委移交医保基金违规线索16条，其中机构相关13条、个人相关3条，纪委监委已对1起线索立案调查。全面完成35条问题整改，累计清缴追回医保基金310.47万元，具体包括医药机构自查自纠退回103.16万元、协议追回机构违规基金75万元、行政罚款62.93万元、追回个人违规使用基金12.31万元、清算退回57.07万元。

二、存在问题

2025年以来全区医保工作取得了一定成效，但有些工作还存在短板和不足，参保扩面受老龄化加剧、出生率下降、外出务工人员异地参保等客观因素制约，提升参保率面临较大压力；基金监管精度和深度仍需加强，传统监管模式难以实现全方位、无死角覆盖，对各类新型违规行为的识别和处置能力有待加强，加之基层监管力量薄弱，缺乏医学、财务、信息化等专业人才，存在“人少事多、专业不足”的矛盾，导致监管难以形成全域覆盖、精准发力的工作格局。

三、2026年工作计划

（一）聚焦“参保质量”，推动覆盖从“广”到“精”。健全参保长效机制，加强与公安、民政、卫健等部门的数据共享，精准排查未参保人员，建立动态台账，实施分类动员参保。重点针对未缴费的70岁以上老年人，进一步细化参保台账，加强宣传动员，争取应保尽保。开展“医保政策赶大集、医保干部进基层”宣传活动，宣传发动再发力，深入挖掘参保潜力，促进参保率提升。

（二）聚焦“待遇优化”，推动保障从“有”到“优”。一是完善长护保险服务体系。严格规范长护保险待遇申请材料审核，严把准入关口。全面落实长护保险各项管理规定及服务协议条款，强化内部经办流程管控，持续优化居家护理服务供给，提升照护专业性与高效性。二是强化医疗救助精准保障。深化与民政、农业农村局等部门的数据共享与协作，及时准确完成救助对象标识，实现“应救尽救”。加大医疗救助政策宣传力度，提升群众知晓率，确保困难群体充分享受政策红利。

（三）聚焦“服务升级”，推动经办从“便”到“暖”。一是加快推进数智医保智能体建设。构建统一的医保经办远程视频帮办服务体基础架构，丰富完善本地化医保知识库，涵盖医保政策、报销流程、异地就医等高频咨询内容，力争尽快上线试点运行。根据老年人及特殊群体特点，推出线上“关怀版”专属模式，提供个性化服务，实现“语音唤醒-业务咨询-操作引导-结果播报”全流程交互。二是常态化业务培训指导。加大基层医保人员培训投入，建立“区级师资+乡镇骨干+村级经办”三级培训体系。

（四）聚焦“基金安全”，推动监管从“防”到“严”。一是健全监管机制。深化全面自查自纠，督促各定点医药机构对照政策法规、服务协议及问题清单，开展全环节、无死角自查。聚焦重点领域，紧盯资质合规、销售规范、数据真实、个账使用、药品追溯、信息化建设、服务廉洁等关键环节。二是拓展监管渠道。采用“智能巡查+现场核查”联动模式，利用智能监管系统自动筛选高风险线索，生成“核查清单”，指导监管人员开展靶向性现场核查。加大对重点领域、重点机构、重点人群的监管力度，对医保基金使用情况进行全面、深入、细致的核查，及时追回违规使用的医保基金。