2020年，区医保局按照国家、省、市局的安排部署，围绕推动医保基金安全高效运转、提升保障能力、突出服务下沉、疫情防控、脱贫攻坚等重点工作，充分发挥职能作用，服务发展稳定大局，全区医疗保障服务水平不断提升。2020年，山亭区医保报销结算满意度居全市第一位、全省第19位，为我区民生工作群众满意度实现全市“十二连冠”提供强力支撑。

2020年辖区内参保居民43.1万人，参保职工2.6万人；城乡居民基本医疗保险征缴3.49亿元；职工医疗保险征缴 1.09亿元；长期护理保险征缴219万元。城乡居民医保支出   3.77亿元，其中住院支出2.85亿元，57575人次，门诊支出4235万元，283376人次；大病保险支出4999万元；职工医保支出9211万元，其中住院支出4367万元，6075人次，门诊支出4574万元，36594人次；离退休人员支出188万元，   128人次；乙级二等伤残军人支出75万元,196人次。医疗救助38435人次，救助金额1703万元。

一、2020年工作总结

（一）坚持党建引领，大力提升医保工作政治站位。

一是坚持把党的政治建设摆在首位。加强党员特色理论学习教育，认真组织开展“28日党员活动日”等多种形式学习。学习党的十九届五中全会精神，学习《习近平谈治国理政》第三卷和习近平在全国抗击新冠肺炎疫情表彰大会、纪念中国人民解放军抗美援朝出国作战70周年大会上的讲话以及习近平总书记视察山东重要讲话、重要指示批示精神，学习党章和《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果的意见》等。全体党员进一步增强了“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，政治观念和理想信念不断强化。

二是履行全面从严治党主体责任。坚持党建工作与业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，加强医保局全面从严治党各项工作的领导。严格落实意识形态责任制，把意识形态工作纳入党建工作计划、理论中心组学习内容、党组工作报告、民主生活会、述职述廉的内容，及时传达学习上级关于意识形态工作的决策部署。

三是切实加强党风廉政建设。强化作风建设，牢固树立新时代医保部门良好社会形象。深入贯彻中央八项规定及其实施细则精神，坚决整治形式主义、官僚主义，深入整治医保领域漠视侵害群众利益问题。进一步加强医保行风建设，全面实施“好差评”制度。持续深化廉政风险排查防控，精准运用监督执纪“四种形态”特别是“第一种形态”，抓早抓小、防微杜浙，牢牢守住廉政底线。

（二）坚持制度机制建设，强化医疗保障服务能力。

一是进一步完善筹资运行机制。提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，居民医保财政补助提高到550元。实施全民参保计划，进一步扩大医疗保险覆盖面，今年全区居民医保参保率达到98%以上。把职工医保缴费情况纳入各镇街经济社会发展综合考核，发挥考核指挥棒作用，强化对镇街职工医保缴费管理，保持基金收入稳步增长。

二是进一步完善重大疾病医疗保险和救助制度。制定《山亭区城乡医疗救助实施方案》，坚持因地制宜、创新机制，对经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补偿保险“五重保障”制度报销后，个人自付仍然较重的贫困人口和特殊疾病患者的大额合规医疗费用予以再救助，进一步减轻救助对象医疗费用负担，切实解决因病致贫、因病返贫问题。

三是进一步完善医疗保障应急制度。建立健全医保基金应急预付、先行垫付和及时追加机制，保障医疗机构先救治、后结算。

四是进一步扩大异地就医联网覆盖面。完善异地就医即时结算制度，重点突破基层医疗机构联网结算工作，2020年底，实现异地住院联网定点医疗机构乡镇（街道）全覆盖。确保我区符合条件的异地就医患者在全国联网医疗机构住院即时结算，方便群众就医报销。

五是进一步加强基金使用稽核监管。加强对定点医院、药店、参保单位、参保人员的日常稽核，及时发现纠正各类违规行为。加强对挂床住院、过度医疗、大处方的审核与监管，对住院信息、治疗行程、医技档案和结算费用进行实地稽核，遏制医保基金不合理支出。2020年共开展稽核检查180余次，调阅病例材料600余份，下达整改通知180余份；约谈定点医疗机构负责人127人，通报批评定点村居卫生室57家、定点医疗机构7家；取消村居卫生室和定点药店医保定点资格34家；累计追回违规使用基金116万元；根据《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，兑现2起举报奖励。推动建立医疗保障基金监管工作联席会议制度，聘请了人大代表、政协委员等各行业、各部门代表20名，作为医保基金社会义务监督员，强化部门协作，实现信息共享，统筹推进医疗保障基金监管工作。

六是进一步加强内控制度建设。加强内控管理，严格按照《山东省医疗保险基金财务内部控制制度》的要求，建立健全医保基金征缴、存储、转账、拨付、报销等各项管理制度，制定医保经办工作流程，落实经办工作责任人制度。加强内部监管，强化对各环节、全流程的监督，定期对单位内部控制工作进行评估，及时发现问题解决问题。落实医疗保险基金市级统筹工作，及时分析基金支出情况，适时调整，增强定点协议约束力。

（三）坚持问题导向，有效破解群众报销难报销慢难题。

一是突出镇村机构人员下沉，满足群众就近即时医保需求。建立“四个一”服务机制，即：区级打造一个报销平台、镇街成立一个管理机构、便民中心开设一个服务窗口、村居明确一名医保专干，推进机构下沉、服务前移、关口前置，实现村居群众家门口就医报销。将7个医保服务事项办理权限下放到镇街，镇街成立医疗保障办公室，在10个镇街便民服务中心增设“医保专岗”，配足人员、配齐设备，实现医保基金征缴、医疗报销、大病救助等“一站式”服务。按照一对一、一对多的原则，在全区275个村（居）分别明确1名专（兼）职“医保专干”，为村民协办、帮办、代办医保业务，打通服务群众“最后一公里”。围绕实现“小病不出村”目标，按照“五个必须”要求，强化对村（居）卫生室门诊报销规范提升。2020年，对全区367个医保报销村（居）卫生室进行了授牌定点管理，对35家不报销、乱报销的村（居）卫生室取消定点资格。

二是突出经办服务流程再造，满足群众高效便捷医保需求。1、按照“六统一”及“四个最”的要求，强化业务培训，规范窗口服务，19项业务全部纳入“一网通办”，实现“一窗受理”“一次办好”；2、手工外转单子报销全面提速，外转单据报销时间由原来的二、三个月，缩短至现在的9个工作日；3、大力压减慢病证办理时限，一般慢性病证办理，两个月即可完成证件审批，减轻了慢病患者负担。

三是突出特殊群体服务创新，满足群众个性化、差异化医保需求。1、开通贫困人员慢病办理绿色通道，贫困户慢病证办理不再要求二级以上住院病历，只要镇街卫生院两名医师签字鉴定，即可即时办理慢性病证；2、在伤残军人居住相对集中的枣庄新城、山亭城区设置2处伤残军人就诊点（枣庄宝康内科诊所、山亭万康医院）。伤残军人在就诊点治疗用药，由医保局按月结算，个人不用先期付费，破解伤残军人就医报销不便难题；3、创新血透患者医保付费方式，在不增加基金开支的情况下，探索实行按人头打包付费，按照每人每月6250元（全年75000元）标准，直接与区人民医院结算付费，解决了患者先期垫付压力大、二次报销费周折多跑腿问题；4、按照先保障后认证原则，及时落实医保救助政策，解决部分留守老人、儿童、残疾人等弱势群体缴费不及时，带来看病不能报销问题。

（四）实现应保尽保，圆满完成医保脱贫攻坚任务。

严格按照扶贫工作“两不愁三保障”的部署要求，结合省、市医疗保障脱贫攻坚任务，全面落实医疗保障扶贫政策，发挥好基本医保、大病保险和医疗救助多重保障作用，切实提高贫困人员医疗保障待遇，着力解决贫困人员“因病致贫、因病返贫”问题。对全区贫困人员进行排查，确保做到“应保尽保、一个不漏”。加强与区扶贫办信息沟通对接，及时做好即时帮扶人员的医保退费和医疗保障。对照各级检查督导发现的问题，健全台账，补齐短板，压实责任，严格落实整改，按期完成医保脱贫攻坚任务。2020年，全区建档立卡贫困人员25350人，财政代缴659.1万元，城乡低保3936人补贴缴费86.59万元，特困户1746人补贴缴费38.41万元。全区贫困人口基本医疗住院报销7625.19万元，大病住院报销934.13万元，医疗救助15090人，救助金额1349.87万元，门诊基本医疗报销138.06万元，门诊大病报销226.07万元。全区共办理贫困人口慢性病证11438人，占比45%。

二、存在问题

医疗保障是民生民心工作，直接影响群众的获得感、幸福感和满意度。虽然我们在工作中取得了一定成效，但仍存在一些短板和不足。

一是经办服务措施不实。“六统一”、“四个最”是省市既定的医保服务目标，但存在上头（区县）热、中间（镇街）温、下边（村级）冷问题，工作落实力度不够、措施不实、服务不细，在规范化、标准化、精细化上还有很大差距。

二是制度化、规范化建设滞后。医保局是新成立的单位，存在缺编少人、特别是专业人员不足的难题，付费方式、内控管理、执法稽核、考核管理等制度不健全、不完善，各项业务长效保障机制尚未建立。

三是日常监管力度不够。没有专职基金监管工作人员，基金监管人才队伍建设滞后，监管稽核力量不足，特别是全区定点卫生室门诊报销开始后，以现有的稽核力量，难以满足我区日常基金监管工作需要。

四是村级服务保障没有全面开展。全区275个行政村虽然明确了专（兼）职医保服务专干，但办公设施、电脑设备、挂牌经办、人员待遇等落实方面参差不齐、差距较大，医疗保障政策宣传和专业培训还没有及时跟上。

三、2021年工作计划

一是按期完成全面深化事业单位改革任务。按照《中共山亭区委办公室、山亭区人民政府办公室印发〈关于深化区级事业单位改革试点实施方案〉的通知》（山办发〔2021〕1号），坚持以人民为中心、坚持优化协同高效、坚持稳步扎实推进的原则，全面深化事业单位改革，2021年3月底前完成新组建事业单位挂牌，以新单位名称对外开展工作。

二是妥善开展医保业务与商业保险公司合作。按照市局统一部署和要求，立足山亭医保工作实际，妥善开展医保业务与商业保险公司合作，明确双方职责，框定协议内容，统筹做好新老合作单位业务衔接、人员安置、待遇保障等相关事宜。确保人心不散、队伍不乱、工作不断。

三是巩固医保脱贫攻坚成果。继续巩固医保脱贫攻坚成果，确保建档立卡脱贫享受政策人员基本医保、大病保险、医疗救助三项制度100%覆盖。充分发挥医疗救助兜底保障作用，加大对有返贫风险人员、低保对象、因病致贫家庭重病患者的医疗救助力度，建立科学、有效的防范因病致贫返贫长效机制。

四是强化医保基金综合监管。进一步完善部门联动机制和举报奖励制度，强化部门协同和社会参与，形成多方共治合力。建立与纪委监委、审计部门联合工作机制，强化医保基金使用违规行为的执纪问责。建立完善协议定点医药机构信息报告制度和信息公开披露制度，强化对欺诈骗保违法违约行为的行政性、市场性和行业性惩戒。

五是深化集中带量采购改革。全面落实国家组织药品集中采购和使用工作，积极跟进国家、省组织的药品和高值医用耗材集中采购试点结果。

六是深入推进医保支付方式改革。按照“规范管理、模拟运行、实际付费”工作思路，深入推进DRG付费试点。进一步扩大日间手术医保支付实施范围，探索推进日间病房医保结算管理试点。

七是深化两定机构管理改革。按照合理布局、满足需求、有进有出、动态管理、总量控制、有所增长、强化监管的总体思路，深入推进定点医药机构协议管理改革，推动定点医药机构协议管理工作科学化、规范化、标准化。建立实施医保基金总额依据评价结果动态调整的激励约束机制。

八是大力推广应用医保电子凭证。进一步扩大医保电子凭证的应用范围和场景，在全区范围内全面推广应用。提高参保人员医保电子凭证激活率、两定机构覆盖率和医保结算支付率。

九是做“细”指标考核。制定医保服务考核方案，突出经办服务重点，细化基础管理、就医规范、代办服务、政策宣传等工作目标，发挥考核指挥棒作用，强化对镇街医保办、卫生院的考核管理，严格落实医保质保金管理制度。