山医保发[2022]29号               签发人：刘伟

关于区政协十届一次会议第071号委员提案的答复

于厚涛、张召、王思滢、陈超委员：

您提出的关于用好医保基金促进基层医疗健康发展的建议收悉，现答复如下：

1.针对委员提出来的“医保基金拨付不及时不到位，医院运行困难”问题。2022年以来，区医保局严格执行市医疗保障局《关于进一步完善全市医保协议管理及基金结算有关问题的通知》（枣医保发[2022]13号）文件精神，将各定点医疗机构年度医保总额控制指标平均分配到每个月，并于当月25日前拨付至定点医疗机构，按月度结算。

2.医保支付方式改革正在持续推进。为积极发挥医保基金战略性购买作用，推动医疗机构高质量发展，2021年12月1日起山亭区人民医院作为DRG支付方式改革试点单位实施付费改革。经过特病单议、病例核对等程序，4月底对2021年12月1日－12月31日区人民医院住院费用进行了DRG结算。目前区人民医院住院次均费用全市最低，有效降低人民群众就医费用。绩效考核成绩全省二级甲等医院62名，枣庄市第一名。全市8家试点DRG运行情况状况最好，医院逐步进入高质量发展阶段。

6月份，根据《枣庄市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》，加快前期准备工作，将区内15家扩围机构纳入DRG付费结算试点，目前已完成15家医疗机构三年病案首页历史数据上传，并完成接口改造，10月底将进入实际结算阶段。

3.医保报销比例一直在向基层倾斜。根据市人社局、市财政局联合印发《关于印发<枣庄市居民基本医疗保险、市级统筹实施办法>的通知》（枣人社发〔2017〕31号）“第九条 参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在一个年度内首次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）住院治疗，自第二次住院起，起付标准为100元；在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。”“第十条 在一个医疗年度内，参保人员因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额内，根据医院等级按下列标准支付：一级医院支付85%，二级医院支付70%，三级医院支付55%。每连续缴费1年提高1%，最多提高5%，中断2年以上缴费的，从再次缴费算起。”再加上连续缴费提高的5%，一级医院90%，二级医院75%，三级医院60%。

4.狠抓政策落地，切实减轻人民群众就医负担。一是集采落地。发挥医保基金战略性购买作用，推进药品集中带量采购工作常态化、制度化建设。做好中药配方颗粒、骨科脊柱医用耗材、冠脉导丝导管和冠脉导引导丝、吻合器类、口腔种植等集中带量采购前期的准备工作。抓好4月30日高值耗材人工关节、5月26日国采第六批胰岛素专项集采、5月30日山东省第二批医用耗材集采、6月17日赣冀鲁豫鄂桂渝滇陕九省（区、市）联盟医用耗材带量采购中选结果在我区的落地工作，其中人工关节115组，胰岛素6组82个品规，医用耗材10258个品规。目前，我区落实的集采药品已达323种，医用耗材已达11728个品规（组）。二是试剂降价。积极依托京津冀鲁联盟新型冠状病毒相关检测试剂联合采购价格联动机制，对5大类45个品种核酸检测试剂进行了联合采购，核酸检测试剂盒、抗体检测试剂价格降至10元以下，检测成本大幅降低。三次下发文件调整混检价格，自6月9日起，执行3元/人次，对落实全员检测发挥了重要作用。三是国谈落地。落实“双通道”药品门诊政策，更好满足参保人员合理用药需求，保障国家307种谈判药品落地实施。优化“双通道”经办管理服务，6月17日开通1家“双通道”专营药店，实行即时联网结算，方便参保人员购药报销。开展医保药品支付标准试点工作，将45种国谈药品或采集药品纳入试点，进一步扩大基层医疗机构用药范围，方便人民群众就医。

山亭区医疗保障局         

2022年9月15日

（ 联系人：王连稳   联系电话：8866099）