区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，按照“1473”总体工作思路，认真落实区委区政府的决策部署，坚持保基本、可持续、全覆盖原则，坚定不移贯彻新发展理念，持续深化落实“五强五比五表率”干部思想能力作风建设，强化创新思维，提高效率意识，深入推进医疗保障重点领域改革。

截至2023年12月底，全区职工医疗保险参保33170人，城乡居民医疗保险参保410958人，基本医疗保险参保率达到99.17%。全区职工医保待遇支出8055.39万元，其中，生育保险支出405.07万元，住院支出2221.10万元，门诊支出292.91万元，个人账户待遇支出4941.93万元，药品结余留用支出194.38万元；离休人员医疗费支出200.66 万元；革命伤残军人医疗费支出 126.22 万元；居民医保待遇支出 24365.29万元，其中，住院支出22418.77万元，门诊支出1767.09万元，药品结余留用支出179.43万元。

一、重点工作开展情况

（一）深化政策宣传，促进基本医保全覆盖。一是聚合力促参保。将参保扩面工作纳入镇街高质量发展考核，区政府政务推进中心、税务局、医保局联合对参保情况进行督导，形成区、镇、村(社区)一级抓一级，层层抓落实的工作格局。二是建台账促参保。建立2023年度疫苗接种人员未参保人员、2022年缴费2023年未参保人员、现有学生未参保人员、户籍未参保人员四本台账，实现参保人数与未参保人数动态全覆盖的闭环管理，落实精准扩面。三是广宣传促参保。扎实开展“医保政策进万家”、“医保干部进基层活动”活动。政策宣传上，二维码矩阵、乡村医保主题广场、小区医保版便民信息栏、宣传扇、宣传挂历等等，形式多样，载体丰富，将医保政策宣传与区内文化活动、党派活动、干部培训结合起来。9月份开展全民参保集中宣传月活动，在公交车站和医药机构工作站点电子公告屏通过滚动字幕和发放宣传单进行集中宣传，在全区各银行网点、移动、联通、电信等网点及103家定点医药机构设立宣传站点，对全区综治网格员、建行“裕农通”人员开展宣传培训，全年共印制宣传材料30余万份。5支民情工作队，多次深入基层，及时解决参保扩面中存在的问题，做到“事事有回应，件件有回音”。

（二）健全保障体系，提升参保群众安全感。一是落实“乙类乙管”相关费用审核政策。严格落实国家、省、市、区新冠病毒感染“乙类乙管”部署要求，继续落实新冠病毒感染住院综合保障政策，实施新冠病毒感染患者救治医保药品目录。共审核3批次，计131人次，医疗费用金额125.63万元，医保支付金额87.59万元，财政补助金额35.83万元。二是完善保障体系，让群众更“安心”。全面实施职工普通门诊统筹制度，将职工普通门诊纳入报销，全年可报1500元。调整职工医保个账计入办法，为2900名灵活就业人员新建个人帐户。统一职工、居民门诊慢特病病种目录及认定标准，职工、居民门诊慢特病病种均为66种。居民“高血压、糖尿病”门诊用药报销比例由60%提高至70%。从3月1日起执行国家新版医保药品目录，新增111个药品，目录内药品总数达到2967种。推进城市定制型商业保险健康发展，2023年度共投保22702人，实现补充医疗保险与基本医疗保险“一站式”结算。以基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障为主，以“枣惠宝”为补充的多层次医疗保障体系日趋完善。三强化托底保障，巩固脱贫攻坚成果。将门诊慢特病及单独支付病种药品费用经基本医保报销后政策范围内自付费用，纳入大病保险、医疗救助等保障范围，对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线。强化高额医疗费用支出预警监测，对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担超过7500 元以上的部分，按 60%比例给予救助，年度救助限额3万元，有效化解因病返贫致贫风险，不断提高医疗救助保障水平。截至12月份，医疗救助43650人次，救助金额1040.77 万元。其中，住院救助10537 人次，救助金额775.81万元；门诊慢性病救助33113人次，救助金额 264.96 万元。该案例被市改革办上报省改革办。

（三）深化联动改革，提升参保群众幸福感。积极发挥医保基金战略性购买作用，推动医药、医保、医疗“三医联动”改革，促使医药“价值回归”。一是深化医药改革，让药品更“安民”。加强药品耗材集中带量采购全流程管理，458种药品和23种高值医用耗材通过集采落地该区，价格平均下降50%以上。打破集采药品落地公立医院“单行道”限制，完善国家谈判药品“双通道”保障机制，将346种协议期内谈判药品全部纳入“双通道”管理，增设“双通道”药店2家。启动集采药品向零售药店、村卫生室、民营医院覆盖，首批59家单位纳入试点、110种集采药品进入基层，打通集采药品落地“最后一公里”限制。继续落实医保基金与药企直接结算。截至目前，全区12家公立医疗机构完成按月结算1088.2万元，其中，药品1022.9万元，高值耗材65.3万元，有效缓解药企垫资压力。二是深化支付改革，让医疗更“惠民”。以支付改革促费用降低，将17家定点医疗机构纳入DRG支付方式改革，纳入率达85%。今年以来，山亭区人民医院住院次均费用由同期的7371.72元下降至6317.93元，同比下降1053.79元，次均个人负担额下降至2021元。以支付改革促中医发展，落实中医支付方式改革支持措施，在基层医疗机构广泛开展中医优势病种、中医日间诊疗，让患者以门诊的治疗方式，享受了住院的待遇。以支付改革促服务提升，推行医保电子凭证全流程应用，推进床旁结算、诊间结算，医保业务刷脸办。其中，《枣庄山亭加快医保智慧服务建设 “刷脸”可办理报销业务》先后被新华社客户端、山东新闻医保之声宣传报道；《医保业务“刷脸办”，山沟沟里也能“无证明”了》被大众日报客户端宣传报道。三是深化价格改革，让医疗更“亲民”。整合近年来修订的医疗服务项目，综合性调整医疗服务项目价格结构，出台2023版公立医疗机构医疗服务项目价格。优化调整口腔种植医疗服务项目及价格，将种植牙价格从万元降至3600元以下。

（四）打造服务品牌，提升参保群众体验感。一是优流程。扎实开展社会监督员“走流程”，收集意见建议20余条，解决难点、堵点问题；联合区行政审批局、区卫健局对基层医保经办服务、高频事项办理开展调研。开展“履职亮屏”承诺，全面接受人大监督。二是优作风。开展“五强五比五表率”活动，开设周五午间课堂，落实窗口服务人员与坐班领导互评的考核办法，全面提升服务群众办事质效。开展“医保明白人”培训，举办第二届DRG知识竞赛，启动基层DRG扩围轮训工作，《山亭区实施 DRG 医保付费方式改革打造为民服务“山医模式”》先后被区委办公室《山亭信息》和市委办公室《枣庄信息（要情）》刊发推广。坚持“周一夜学”制度，切实提升医保政策理论水平。三是优服务。积极推进“审批不出镇”改革，将19项医保服务事项授权下放镇街，设立医保工作站10个；依托一级及以上定点医疗机构、镇卫生院、定点药店、村卫生室，设立411个医保工作点，打造“15分钟医保服务圈”。积极打造“微笑医保”服务新名片，在全区医保经办系统和医保定点机构，开展“微笑医保 用心服务”活动，全力打造“亭满意”服务品牌；设置医保服务综合柜员制，推行“全年不打烊”“午间不断档”服务，实现“容缺办”“即时办”，最大限度“让数据多跑路，让群众少跑腿”。积极破解报销“慢”“长”难题，上线应用医药费报销智能审核系统（OCR），利用智能系统审核参保人员非联网结算零星报销医疗费用。设立“手工审核大额医保费用绿色通道”，将医药费用总额超5万元的报销申请，结算时间由9个工作日缩短至3个工作日。推行联网直接结算，加快信息系统接口改造，全区20家定点医疗机构全部实现普通门诊跨市、跨省联网结算，5家医疗机构实现慢性病门诊跨市、跨省联网结算，103家定点医药机构实现全省医保个人帐户省内就医购药“一卡通行”“一码通行”。扩大直接结算范围，将全区一级及以上定点医疗机构、“双通道”药店、门诊慢特病药店纳入医疗救助直接结算范围，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式结算，取消省内异地就医备案，实现直接联网结算。加大信息化建设，打造区镇村三级无证明应用场景建设，实现刷脸即可办理医保业务。群众满意度大幅提升，第二季度全市社情民意电话调查群众满意度全市第一，上半年考核荣登全区激励榜榜首。

（五）抗牢监管责任，守好人民群众“救命钱”。推进稽核手段智能化、监管渠道多样化、报销结果公开化，让基金公开、透明、健康运行，有力维护基金安全。一是坚持科技赋能，让稽核更“智慧”。推进医保智能监管体系建设，开发远程智能医保控费系统，通过医保控费APP，实时拍照上传住院、门诊诊疗详情，即刻完成信息比对，实现了稽核向移动端、智能化延伸。推行“互联网+监管”模式，做好医保智能控费系统与定点医疗机构HIS系统整合，加强实名就诊、合规用药、进销存、结算清单各环节管理，实现事前、事中、事后全过程监管。二是坚持制度公开，让报销更“阳光”。加大公示力度，将居民医疗报销费用明细在所属村委会张贴公示，并开展有奖举报。截至目前，公示医疗报销费用明细18期。其中，《管好用好医保基金守护百姓“救命钱”》入选2023年枣庄市第三批地方改革先进案例。加大曝光力度，选取有代表性、影响重大的医保基金典型案例，定期在“山亭医保”微信公众号公开曝光，实现警示一批、教育一片、整改一方效果。截止目前，公开曝光定点医院7家、参保居民骗保1例。三是坚持联防联治，让监管更“有力”。推行“社会监督员”制度，通过区人大代表、区政协委员及社会层面，公开选聘医疗保障基金社会义务监督员20人，对定点医药机构、参保人员使用医疗保障基金行为进行监督。建立“联席会议”制度，完善信息共享、协同执法、联防联动和行刑衔接等工作机制，严厉打击医保基金违规违法使用行为，保障基金使用科学化、规范化。今年以来，已对区内20家定点医院、73家定点药店检查全覆盖，共追回违规使用医保基金65万元；行政罚款30.01万元；外伤拒付561万元；约谈定点医院负责人8名；责令整改定点医院7家；查处群众举报案件2起，兑现举报奖励500元。

二、存在问题及困难

（一）参保扩面存在客观困难。一是常住人口大幅下降。十年我区共减少58082人，下降了12.5%，年均下降1.33%。二是外出务工人员数量大。全区外出务工人员大约10万人左右，在外常住地参保现象很多。国家平台显示，我区和市外重复参保人数3万多人，大部分人都选择保留外地参保信息，暂停了我区本地参保信息。三是个人缴费标准连年提高，给农村参保群众带来了很大缴费压力，导致弃保人数不断增加。

（二）基层医保服务能力较弱。镇村两级医保服务体系尚需加强，镇街经办机构发展不平稳，工作岗位设置不统一，人员、经费保障不足，基层医保服务能力较弱，“15分钟医保服务圈”尚未真正发挥作用。如，有的政务服务大厅医保窗口仅有一名业务人员，业务不熟练，办理不及时，甚至出现积压现象；有的设置医保办主任，人员被借调，无人承接相关工作；有的镇街设置社保岗（医保岗），一人多岗，无专职医保经办人员。

（三）人才队伍建设滞后。医保基金管理使用安全性要求极高，专业性、政策性很强。我区基金监管人才队伍建设滞后，监管稽核力量不足，人员年龄老化严重，专业人员出现断层，干部队伍不能满足新形势下基金监管工作的需要。

（四）医疗保险欺诈行为查处难度大。随着医保支付方式改革的深入，基金监管的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了更高要求，如何做好DRG支付方式下的监管，还未做好充分研究。

三、明年工作计划

总的思路是坚持以人民为中心，围绕建设“民生福区”，以“党建引领 医保为民”党建品牌创建为引领，依托“网格员制度、差异化考核、信用医保”为三大抓手，实施“支付改革、集采药品、医保强基、营商环境”四大提升工程，争取“项目落地、揭榜挂帅、品牌创建”三大突破，推进医保高质量发展。

一是实施参保扩面提升工程，落实应保尽保。围绕群众关切，以“建阵地、提能力”为主要内容，不断加大医保政策宣传力度，协同税务、银行、综治、三大手机运营商、两定机构等相关单位及镇街，建设450家医保政策宣传阵地，对各村网格员、建行“裕农通”网点负责人开展培训，组织“医保政策赶大集”12期，制作“医保政策微课堂”12期，印制各类宣传材料20万份，开展集中宣传月活动，提高群众医保政策知晓率和参保积极性，确保基本医疗保险参保率稳定在99%以上。

二是实施“医保强基”提升工程，夯实基层基础。联合卫健建立卫生室落实报销政策协同治理机制，新增30家定点卫生室，开展专项行动，大力整治村级定点机构报销款拖欠问题，严格落实医保报销目录，扩大定点卫生室的用药报销范围，进一步提高村级定点卫生室的积极性。继续推进医保服务下沉，组织“百名医保干部下基层”，实施医保干部网格员制度，联合家庭签约医生组建270个村级（社区）医保服务团队，有效提升基层医保站点服务水平。推动基层医保服务站点规范化建设，明确基层站点服务项目，定期举办“医保明白人”、“医保大讲堂”培训活动，开展履职考核，为参保群众提供优质的医保服务。

三是实施“集采药品”提升工程，切实利民惠民。全面总结试点经验，加快推进集采药品进零售药店、村卫生室、民营医院工作，在前期59家的基础上，再增加180家，达到239家。落实医保报销目录，同时扩大村级定点卫生室集采药种类，将用药种类提高至50种。聚焦慢病患者购药的难点、疼点、堵点，在桑村建设1处镇街慢病中心试点，增强患者购药的可及性，切实减轻群众就医负担。

四是实施“医保改革”提升工程，抓实价优质优。平稳推进职工医保省级统筹和职工普通门诊共济改革。实施DRG支付方式改革“1131”工程，充分发挥医保基金战略性购买作用，用“价值医保”推进基层医疗机构的精细化管理，实现医疗、医保、患者的三方共赢。加快推进康复及精神类疾病的PDPM支付工作，有效减轻特殊群体就医负担。持续巩固脱贫攻坚成果。做好因病致贫重病患者救助工作，对高额医疗费用支付预警监测，及时向乡村振兴部门推送人员费用信息。加快推进“枣惠保”两处“一站式结算”。积极推进医保经办服务便民电子地图上线运行。

五是紧盯“四争”工作，提升服务质效。全力争取居民长期护理险试点工作，为全区失能或半失能人员提供护理服务，提升保障能力生活质量。积极争取省医保局优化营商环境“揭榜挂帅”项目，将山亭区人民医院做为首批“医保可信支付体系”建设试点。推进远程智能监管系统升级，争创省级医保基金智能监管试点县。全市率先开展门诊慢特病待遇认定“免申即享”服务，对器官移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗等病种，参保群众出院结算后，由医疗机构直接发起门诊慢特病待遇认定，属地医保经办机构线上确认，参保群众即可享受门诊慢特病待遇。

六是紧抓“信用”建设，改进工作作风。推进建立基金监管信用体系，对定点医药机构和相关委托服务机构实施分级分类监管。探索“信用医保+金融”联合，扩大信用医保应用环境。完善全区医保信用体系建设，推进信用进机关、完善差异化考核，落实巡察整改，切实提升机关工作效率。建立完善的医保基金监管信用制度体系和守信联合激励、失信联合惩戒机制，实现“小积分”发挥“大作用”，推动医保经办管理提质增效。持续开展“双随机、一公开”执法检查，加强职工门诊统筹药店“进销存”监管。建立符合 DRG 付费特点的基金监管机制，保障医保基金安全高效使用。