中心各科室：

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》等相关法律法规的要求，医疗机构医疗质量与安全管理实行院、科两级责任制。现将我院院、科两级医疗质量与安全管理组织成员名单通知如下：

1. 医疗质量与安全管理委员会：

组 长：于学坤 社区卫生服务中心副主任、

副组长：候成明社区卫生服务中心副主任、

副组长：李庆武  社区卫生服务中心副主任、

副组长：韩建凤  社区卫生服务中心副主任

成 员 王继成 社区卫生服务中心办公室

         张召    社区卫生服务中心综合内科主任

         高云    社区卫生服务中心护士长

医疗质量与安全管理委员会的主要职责：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实上级卫生计生行政部门规定的其他内容。

临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量与管理的第一责任人。

医疗质量与安全管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室年度质量控制计划和实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

2020年09月10日

第一章 医疗管理制度

首诊负责制（核心制度）

一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

二、若诊断为非本科疾患，需及时转至其它科室诊疗。若属危重病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

三、首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。

四、被邀会诊的科室，医师必须在医院规定的时限内及时会诊，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

五、两个科室的医师诊断意见不一致时，须分别请示各自科室上级医师，直至科主任。若双方仍不能达成一致，听从首诊科室意见，并上报医务科或总值班协调，不得推诿。

六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有有关科室须严格遵守《急危重患者抢救制度》（核心制度），协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。

七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不允许因强调挂号、交费等手续而延误抢救时机。

八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限必须转院时，须由主治医师以上人员亲自察看病人病情，方可决定是否可以转院。对需要转院而病情允许的病人，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记，备查。

十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和当事科室的责任。

三级医师查房制度（核心制度）

一、科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。查房一般在上午进行。科主任、主任（副主任）医师每周查房1~2次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。

二、对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师、科主任检查患者。

三、查房前经治医师要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任（副主任）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房的内容

1、科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例的疑难问题；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2、主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中的错误；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。

3、住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，同时巡视一般患者；检查各种报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

五、院领导以及职能科室负责人，应当有计划、有目的地参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

六、由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房，对患者提出的护理问题制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

附：

山城社区卫生服务中心医师查房流程及要求

一、查前准备：经治医师准备好病历、检查报告单、X光片、CT片、检查器械等。

二、参加人员：科主任、副主任医师、主治医师、住院医师、护士长。

三、按职称由高到低依次进出病房顺序：主任→副主任医师→主治医师→住院医师→护士长。

四、医师站位：科主任站在病人右上方，经治医师站在病人左上方（科主任对面），其他医师按职称由高到低依次站在经治医师左侧。

五、查房流程及要求

主任查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”流程进行：

1、背：住院医师背诵陈述“入院记录”、“病程记录”、“拟诊意见”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受、意见和体征观察情况、辅助检查异常项目等；经治医师进行补充并提出诊断治疗意见及要解决的问题。背诵陈述要求：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自己检查发现的问题及诊治难点、疑点。

2、查（“五查”）：①询问病人症状，检查体征，并查看各种报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

3、问：结合病例对下级医师提问、答疑解惑。“三问”、“三答”：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示进行解答。

4、讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评——“三讲”：①结合病例进行循证分析；②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量点评。

5、解：解决下级医师解决不了的疑难问题，做出医疗决策，纠正欠妥的诊疗计划、不当的医疗措施。

会诊制度(核心制度)

一、科内会诊：主管医师和主治医师对所管病人认为有必要会诊时，由主管医师或主治医师提出，科主任召集本科医务人员参加。

二、科间会诊：由于病情疑难复杂，非本科室、专业能够解决，需要其他科室、专业协助诊断治疗时，由主管医师或值班医师提出申请。主管医师或值班医师要陪同前来会诊医师一起查看病人，并主动介绍病情。

1、普通会诊：须在接到会诊邀请后24小时内完成。

2、紧急会诊：受邀会诊医师必须在接到会诊邀请后10分钟内到位。

3.部分特殊专科（如眼、耳鼻咽喉、口腔、妇产科等）会诊的轻症患者，可持《会诊记录》到有关专科进行检查。

申请医师填写《会诊记录》，注明会诊类型，应有“邀请时间”和“会诊时间”。遇特殊紧急情况，受邀科室应随叫随到，不得延误。受邀科室，必须派主治以上医师或住院总医师前往，提出明确的会诊意见并认真填写《会诊记录》。遇紧急会诊且上述人员不在时，可由值班医师完成，并及时向本科上级医师汇报。

三、院内会诊：由科主任提出，并确定会诊时间、地点，通知有关人员参加，同时报医务科备案。会诊由申请科室主任或副主任医师主持。

四、院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗有困难的疑难病例、需邀请院外专家会诊者，由科主任提出书面申请，经医务科及分管院领导同意后，确定会诊时间。

五、科内、科间、院内、院外会诊前，经治医师要认真做好各种资料的准备工作，会诊时经治医师要详细报告病情，并做好会诊记录。会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。会诊后，提请会诊的科室要整理会诊意见，并参照会诊意见拟订诊疗计划，认真组织实施，做好病程记录。

六、会诊及讨论病情应执行保护性医疗制度，不允许在病人及亲属面前讨论科间业务性诊治意见。

七、门诊间会诊：由本专业医师提出，在当日完成。

八、护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24~48小时，紧急会诊及时执行，会诊地点设在申请科室。

对不执行制度延误病情，酿成纠纷、差错、事故的科室和个人，视情节轻重分别给予行政和经济处罚。

急危重患者抢救制度（核心制度）

一、急危重患者的抢救工作，一般由科主任、（副）主任医师负责组织，并主持抢救工作。科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或（副）主任医师。特殊患者或需跨科协同抢救的患者，必要时报医务科、护理部和分管主任，以便组织有关科室共同进行抢救工作。实行先抢救，后交费，不得因费用等问题影响抢救。

二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时到达，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救，同时要将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。在抢救的同时，应向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》。

四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作医师的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的药品空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱，时间必须精确到分钟。

五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

六、严格执行《交接班制度》和《查对制度》，白班夜班均应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

七、及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及医疗安全（不良）事件的，应按要求及时上报行管职能科室。

八、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科、总值班或分管主任协调抢救工作，并指定抢救主持人员。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他相关科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤部应保证水、电、气等供应。

十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高急危重患者抢救水平。

查对制度（核心制度）

一、临床科室

1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行“三查九对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。

2.2每例手术患者佩戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。

2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。

2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

2.6实施手术安全核查内容及流程

2.6.1麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2.6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

2.6.3患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

2.6.4三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。

2.7手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

2.8确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。

2.9临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。

2.10医务科、护理部等质量安全管理部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进措施的记录。

三、药房

3.1调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、检验科

5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

五、病理科

6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、床号、标本、固定液。

6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6.4发报告时，查对单位。

六、医学影像科

7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。

7.4发报告时，查对科别、病房。

七、理疗科及针灸室

8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.2低频治疗时，附加查对极性，电流量、次数。

8.3高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。

8.4针刺检查前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、特殊检查室（心电图、超声科等）

10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房。

十一、其他科室

应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

十二、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。

12.1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带”作为标识。

12.2“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。

手术分级管理制度（核心制度）

一、手术分级

参照《医疗技术临床应用管理办法》，根据手术过程的复杂性、风险性和难易程度不同，手术分为如下四级：

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

根据其取得的卫生技术资格、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，确定手术医师的分级。

（一）住院医师：

1、低年资住院医师：大学本科毕业取得《医师资格证书》3年以内，大专及中专毕业取得《医师资格证书》4年以内。

2、高年资住院医师：大学本科毕业取得《医师资格证书》3年以上，大专及中专毕业取得《医师资格证书》4年以上。

（二）主治医师：

1、低年资主治医师：取得主治医师资格3年以内。

2、高年资主治医师：取得主治医师资格3年以上。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：取得副主任医师资格3年以内，或有博士学历、取得副主任医师资格2年以内者。

2、高年资副主任医师：取得副主任医师资格3年以上者，或有博士学历、取得副主任医师资格2年以上者。

（四）主任医师：取得主任医师资格者。

三、各级医师手术资格准入范围

（一）低年资住院医师：可以承担一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可承担二级及以下手术。

（四）高年资主治医师：可主持二级及以下手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级及以下手术。

（六）高年资副主任医师：可主持三级及以下手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持本院新开展手术。

（七）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已取得相应专项手术的准入资格者。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

（一）常规手术：

1、一级手术：由主治医师审批，由住院医师签发手术通知单。

2、二级手术：由科主任审批，由主治医师签发手术通知单。

3、三级手术：由科主任审批，由高年资主治医师签发手术通知单，必要时报医务科及分管业务主任审批。如需邀请院外专家，须填《聘请专家会诊申请单》；如系开展新技术、新项目，须填《开展新技术、新项目审批单》。

4、四级手术：无权限开展。

（二）急诊手术：

预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

（三）重大手术

我院界定的重大手术，必须按照《重大手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施。

（四）新开展手术

新开展手术，根据我院《新技术和新项目准入制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。

五、权限管理

（一）手术医师的资格权限按照我院《医疗技术临床应用管理制度》的有关规定进行授权并实行动态管理。

（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需扩大手术范围或改变预定术式，超出手术主刀者手术权限时，需请示上级医师，按照相应手术权限进行手术。施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。

对违反本制度超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照有关规定追究相应人员责任。

第一章  基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条　入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊记录应当由会诊医师在接到会诊单24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章  打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得私自修改。

第三十四条禁止使用模板拷贝复制病历记录。

病例讨论制度（核心制度）

一、疑难、危重病例讨论

疑难、危重病例：入院一周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能将导致诊断、治疗的变更；病情复杂疑难或者罕见疾病；病情危重需要多科室协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。

1、讨论应由由科主任或副主任主持，本科医师、护士长以及责任护士参加,必要时邀请相关科室专家参加,特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

2、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备,必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过主治医师、副主任医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

3、讨论情况应指定专人详实记录在病历(必须有讨论主持者签名)和《疑难危重病例讨论登记本》内。

二、术前病例讨论

1、术前讨论应在术前72小时内完成。

2、凡二级以上手术以及新开展的手术（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论。

   3、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、麻醉医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

   4、术前讨论时，主管医生负责汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。讨论内容包括：诊断和诊断依据、手术指征、手术方案、麻醉选择、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等。除上述内容外，还应包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排等。最后由主持人总结并确定手术方案。   

三、死亡病例讨论

1、凡死亡病例均应在科内进行讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

2、死亡病例讨论一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例在有病理报告做出后二周内完成。

3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加，必要时请医务科人员及分管副主任参加。

4、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因；本组上级医师可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行分析总结。副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

5、讨论情况由经管医师记入专设的《死亡病例讨论本》中。要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

6、死亡病例经过讨论应明确一下问题：

（1）死亡原因；

（2）诊断是否正确；

（3）治疗护理是否恰当及时；

（4）从中吸取哪些经验教训；

（5）如何改进工作。

值班与交接班制度（核心制度）

1. 各科室必须设有值班医师。可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。

2. 值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的医师不得独立承担值班任务。

3. 医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

4. 临床值班医师负责全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。

5. 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。科主任（副主任）应保持通讯工具畅通有效,随叫随到。否则延误抢救诊疗,将予以严肃处理。

6. 药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，值班医师（技师）应坚守岗位，做好本专业所负责的各项检查、检验工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

7. 交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。

8. 病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。

9. 节假日值班者在节假后安排补休。

转院转科制度

一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向科主任汇报，同意后方可办理转科手续。

二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。

三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。

四、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。

五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。

六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。

七、限于本院技术设备条件，不能满足患者诊治需求的，向治疗组组长或科主任汇报后，由治疗组组长或科主任决定是否需转上级医院，特殊情况下可提前与转入医院联系。急性传染病、麻风病、精神病，需按照上级卫生行政部门要求转入指定医疗机构。

八、如患者病情危重，应尽早建议患者拨打120转上级医院治疗；途中可能出现病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

九、转院前应完善各种病历资料。住院患者应当办理出院手续。

十、病情较重患者转院时应安排医护人员陪护。患者转院时，应同时携带病历摘要。

十一、必要时，由医务科科长负责部门间协调工作。

医患沟通制度

一、沟通时间

1.1院前沟通

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗，其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解，必要时应将沟通内容记录在门诊病历上，并由患者或家属签字。

1.2入院时沟通

病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通和医患道德沟通。普通患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后及时与患者或患者家属进行正式沟通。

1.3入院3天内沟通

医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。

1.4住院期间沟通

内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及涉及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。

对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属同意并签字确认。对于输血前沟通，应明确交代输血适应症及必要性以及可能发生的并发症。

1.5出院时沟通

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

二、沟通内容

2.1 诊疗方案的沟通

2.1.1 既往史，现病史；

2.1.2 体格检查；

2.1.3 辅助检查；

2.1.4 初步诊断、确定诊断；

2.1.5 诊断依据；

2.1.6 鉴别诊断；

2.1.7 拟行治疗方案；

2.1.8 初期预后判断等。

2.2 诊疗过程的沟通

医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查目的及结果、患者病情及预后、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

2.3 诊疗转归的沟通

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否合并多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

三、沟通方式

患者住院期间，责任医师对病人诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录。

3.1床旁沟通

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程上。

3.2分级沟通

沟通时要注意沟通内容的层次性，要根据患者病情轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通，同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或有纠纷苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由主管医师提出，科主任主持召开全科会诊，由科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属同意，必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通或律师公证，签定医疗协议书。

3.3集中沟通

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属召开会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织一次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室。

3.4出院访视沟通

对已出院的患者，医护人员采取电话回访进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。

四、沟通技巧

4.1沟通方法

4.1.1预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通，还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。

4.1.2 变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

4.1.3书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。

4.1.4 集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

4.1.5协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。

4.1.6 实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

4.2沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：

4.2.1 一个要求：诚信、平等、尊重、同情、耐心的态度是与患者沟通成败的关键。

4.2.2 两个技巧：听，多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉；说，对患者的病情尽可能作出准确解释。

4.2.3 三个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况；掌握患者、家属的社会心理状况。

4.2.4四个留意：留意沟通对象的教育程度及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制；留意沟通对象的情绪状态。

4.2.5五个避免：避免使用刺激对方情绪的语气；避免压抑对方情绪；避免刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

五、沟通记录

沟通应在病历中有体现。

六、沟通评价

6.1 医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系并独立做为质控点。

新技术和新项目准入制度（核心制度）

为加强医疗新技术、新项目临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗服务质量，促进我院医疗水平的发展，根据原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕第18号）等有关规定，结合我院实际，制定本制度。

一、本制度所称新技术、新项目是指我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目;

二、新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室开展新技术或引进新项目前须通过调研、论证及审批的制度。本制度适用于全院各临床及医技科室。

   三、科室在开展新技术、新项目前应当按本制度的规定对拟开展的新技术、新项目向医务科进行申报,在取得准入后方可实施。新技术、新项目申报的主要内容是：

1、新技术、新项目的基本情况；

   2、新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症；

   3、对申报开展或应用的新技术、新项目的分析(合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性)与效益预测;

    4、新技术的技术操作规范、新项目的操作规程；

   5、新技术、新项目的预见风险,以及预见风险的处理预案。

四、医务科在接到科室开展新技术、新项目申报书后,对申报书内容进行审核,组织专家进行论证。经医务科签署同意意见后,报请主任办公会审批授权。

五、科室不得擅自开展新技术、新项目,对未经同意擅自开展的新技术、新项目,责令停止,给予警告。因擅自开展新技术、新项目所导致的不良后果,由开展的科室承担完全责任,并追究有关责任人的责任。

六、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展,并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。

七、新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医务科提交总结报告。八、奖惩制度：

（一）奖励：医院专家委员会按年度组织对已开展的新技术项目进行评比，根据项目的先进性、科学性、安全性、经济效益、社会效益、对学科建设和医院发展的贡献等综合评价，经主任办公会同意后予以奖励。其中一等奖每项奖励300元；二等奖每项奖励200元；三等奖每项奖励100元；鼓励奖每项奖励80元。

（二）处罚：

1、对未经申报自行开展新技术的科室或个人，造成不良后果者，根据情节轻重，按照有关法律、法规及我院规章制度处理；未造成不良后果者，根据情节轻重，酌情扣发当事人及科主任奖金。

2、对不严格遵守技术规范和操作规程开展新技术的科室或个人，造成不良后果者，根据情节轻重，按照有关法律、法规及我院规章制度处理；未造成不良后果者，根据情节轻重，扣发当事人及科主任奖金。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

四、由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务科、院总值班批准。

六、临床医师在患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意并签署知情同意书后，方可实施。

七、如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

八、如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。

九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。

十、进行临床试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。

十一、死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意，国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

十二、必须履行书面知情同意书的项目：（1）门诊、住院各种手术；（2）注射：穴位注射、硬化剂注射、鞘内注射等；（3）各种内镜检查、治疗；（4）各种腔内及器官穿刺、活检；（5）超声、普通X光引导下介入治疗；（6）各种造影；（7）气管插管、切开；（8）心脏运动负荷实验、电复律；（9）CT强化扫描。

围手术期管理制度（试行）（核心制度）

一、手术前管理制度

1、凡需手术治疗的患者，各级医生应当严格手术适应证，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2、在手术前，术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按照《医疗机构管理条例》相关规定，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得分管主任或医务部的批准后实施，并在病历中详细记录。

3、主管医师应当做好术前小结记录。二级及以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论、制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录中。

4、手术医师的确定应当按《手术分级管理制度》执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

5、手术时间须提前通知手术室，以便检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前，患者应当固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

7、“Ι”类切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（切皮前）半小时至两小时使用。

二、手术中管理制度

1、医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相关人员）应当提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。

3、手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管主任报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明：科别、姓名、住院号，由手术医师在手术结束后填写病理检查申请单，并核实标本，在病理标本登记本上签名。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

9、手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。

三、手术后管理制度

1、手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应当准确、真实、全面地术后即时完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应当在患者术后72小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录，依照患者术后病情，拟定术后康复、治疗等方案。

4、手术后并发症的预防具体措施到位，高危患者、大型手术要关注“深静脉血栓形成”的预防。

四、围手术期医嘱管理制度（试行）

1、手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

危急值报告制度(核心制度)

一、危急值是指当这种检查、检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，这时临床医生需及时得到检查、检验信息，迅速给予患者有效的医学干预，就有可能挽救患者生命，否则就有可能失去最佳抢救机会而出现严重后果。

二、各相关医技科室建立危急值检查、检验项目表，制定危急界限值，并对危急界限值及项目进行定期总结分析。

三、危急值报告程序

1、医技科室工作人员发现危急值情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员危急值结果。根据检验科的特殊性，必要时应复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情及标本采集情况，如果结果与临床病情不符或标本采集有问题，应立即重新采集标本再次检验。

3、临床科室接电话人应复述危急值结果、立即转告值班医师，并有记录签名。

4、医技科室和各临床科室建立《危急值报告登记本》，详细记录报告情况。

记录内容如下：

　　医技科室：检验（检查）日期、患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）项目及结果、电话报告时间（具体到分）、接电话人姓名、报告者签名、备注等。         

   临床科室：日期、接电话时间（具体到分）、患者姓名、科室床号、住院号、检验（检查）项目及结果、医技科室报告人姓名、接电话者签名、汇报医生时间、医生签名、备注等。

5、临床医生接到危急值报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查。若与临床症状相符，应结合临床即刻采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。同时做好登记。

6、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

7、门诊检验（检查）报告“危急值”项目处加“危急值”提示，门诊医生见到有“危急值”提示的检验（检查）报告应引起高度重视并及时处理。

8、各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出危急症状应立即启动相关急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。

四、各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定的危急值项目及危急值范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便更加规范医院危急值报告制度。

五、“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能科室将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况定期检查，提出“危急值”报告制度的持续改进的具体措施。

附：

“危急值”项目及报告范围

（一）心电检查“危急值”报告范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌梗死（超早期、急性期）；

3、致命性心律失常：

①室性心动过速；

②Q-Tc校正后＞0.5

③预激综合征伴快速心室率心房颤动；

④心室率大于180次/分的心动过速；

⑤首次发现的二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑥心室率小于40次/分的心动过缓；    

⑦大于3秒的心室停搏

（二）医学影像检查“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期（首次检查）；

②硬膜下/外血肿急性期（首次检查）；

③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水；

④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：初诊时，X线、CT检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；

②肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死。

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统：

①急性出血坏死性胰腺炎；②肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

6、颌面五官急症：①颅底骨折。

7、超声发现：

①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

③考虑急性坏死性胰腺炎；

④怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液；

⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常，或脐动脉舒张期血流缺失或倒置，疑似胎儿宫内窘迫

⑥急性肺动脉栓塞的危重患者；

⑦急性大量心包积液（前心包积液＞3cm）合并心包填塞；

⑧明确主动脉夹层破裂的危重病人。

（三）检验“危急值”报告项目和警戒值

（五）内窥镜检查“危急值”报告项目：

1、上消化道大出血。

2、食道异物。

手术部位识别标识制度

一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。

二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。

三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。

四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。

五、下列部位手术需进行手术部位识别标示：

1、左右耳手术

2、左右眼手术

3、左右侧颈部手术

4、左右侧乳房手术

5、左右侧胸腔手术

6、左右上肢手术

7、左右下肢手术

8、左右侧肾脏手术

9、左右侧腹股沟手术

10、脊柱手术

11、周围血管手术

以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。

六、标示方法

  （一）在手术部位标以手术切开线或“十”字,并标明左右侧。如:右前臂手术,则在右前臂划手术切开线,并标明“R”。

(二)手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时,统一标记在包扎物上方5公分左右(约2-3横指)处,以“十”字标示并标明左右侧。

手术安全核查制度（核心制度）

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

1、麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前用药、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2、手术开始前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障手术患者生命安全，制定出适应患者的手术方案，使患者得到及时、合理、有效的治疗，特制定本制度。

一、手术医师、麻醉师及巡回护士在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

二、手术患者均应进行手术风险评估。

三、手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

四、术前手术医师、麻醉师及巡回护士应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。

五、手术风险评估分级≥2分时，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务科申请院内多学科会诊，再进行评估。

六、手术风险评估在术前进行预评估，记录在术前小结、术前讨论中，术后再次进行修正评估，为最终评估，记录在术后首次病程记录中。病历首页附页填写手术风险分级（NNIS最终评估）。

七、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

重大手术报告审批制度

为进一步强化医疗安全，加强重点病人手术管理，确保手术质量，结合我院实际情况，特修订本制度：

一、重大手术范围：

（一）三级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

（二）开展新技术新业务手术；

（三）各种诊断不明的重大探查手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；

（四）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

（五）被手术者系特殊保健对象，如重要领导、知名人士等；

（六）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

（七）有潜在医疗纠纷或司法诉讼的手术以及存在医疗纠纷的再次手术；

（八）邀请院外专家来院参加的手术；

（九）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的手术。

（十）高龄患者伴慢性疾病，需多学科支持的手术。

二、报告审批程序及要求：

（一）科主任或副主任主持下组织全科进行术前讨论，明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，并签署《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大手术审批报告单》，科主任签字后，在手术前一天上报医务科。邀请院外专家，须填《邀请专家会诊申请单》，如系开展新技术、新项目，须填《医疗新技术临床应用申请书》。

（二）医务科审核《重大手术审批报告单》，必要时组织医院专家委员会讨论，通过后经分管主任批准，通知科室实施手术。

（三）急诊情况下的手术审批：急诊手术优先抢救患者的生命，在积极做好手术准备的同时，向上级医师、总值班电话汇报情况，上级医师、总值班同意手术后实施手术，手术后72小时内按程序上报。

急症手术管理制度

一、急症手术主要是指：

（一）门、急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术。

（二）住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术。

二、急诊患者的急症手术

（一）门、急诊科医师评估患者病情危重需要紧急施行抢救手术，立即通知相关专业科室会诊。

（二）在专科医师到达急诊室之前由门、急诊科医师负责抢救患者，专科医师到达会诊，与门、急诊科医师交接，共同救治患者，待患者一般情况允许后，由专科医师开具入院证明，安排相关医护人员护送患者至手术室。或者拨打120转上级医院救治。

（三）尽快完善术前准备，包括完善必要的辅助检查，完成药物过敏试验。

（四）专科医师填写发送手术申请单并电话通知手术室做好术前准备，由手术室值班人员通知麻醉值班医师。

（五）完成知情同意告知，患者（家属）签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。

三、住院患者的急症手术

（一）住院患者在急症手术前，完成必需的辅助检查等工作。

（二）按照《手术分级管理办法》的有关要求明确手术权限，制定手术方案。预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

（三）填写发送手术申请单，电话通知手术室做好术前准备，由手术室值班人员通知麻醉值班医师。

（四）完成知情同意告知，患者（家属）签署《手术知情同意书》、《麻醉同意书》等。

（五）严格按照《手术安全核查制度》、《围手术期管理制度》等有关制度进行急症手术管理。

四、急症手术的术后管理，参照医院关于手术及有创操作的其他制度和规定严格执行。

急症手术管理流程

非计划再次手术上报及监管制度

为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定我院非计划再次手术管理制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科、护理部协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、各手术科室必须严格执行临床技术操作规范、《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、实施非计划再次手术时科室必须主动上报，上报时间视病情急危而定，择期手术术前24小时内上报，急症术前2小时电话通知或24小时内上报医务科或总值班，上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认。

五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。

六、设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、对于医源性因素造成非计划再次手术的，科室应对责任人谈话警告。对当年度发生2起人为原因非计划再次手术的医师，年终手术资格考核不及格，本年度不得晋升上一级手术资格。对发生2起以上人为原因非计划再次手术的医师，经手术分级委员会讨论后停止本级别手术的资格六个月，六个月后方可重新申请本级别手术资格。

九、非计划再次手术由科室主动上报，手术室协助医务科监管，对于同一次住院期间二次手术的病例，手术室应主动上报。施行非计划再次手术后，科室应把该病人作为重点管理对象，严密观察其病情变化。同时，手术科室要高度警惕和防范医疗纠纷的发生，要本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真讨论，并总结经验、吸取教训，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。科室对非计划再次手术的原因分析列入质量管理小组活动内容。医务科根据相关信息，每季度对非计划再次手术的上报进行监督、汇总，结果将列为科室考核指标。

十、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评。

医师“三基三严”培训与考核方案

一、培训考核组织

为保证医师“三基三严”培训质量，加强对“三基三严”培训与考核的督导与检查，医院由医疗质量与安全管理委员会负责，各科室由科室质量与安全管理小组组织培训及考核。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会：负责医师的培训与考核工作；审定培训、考核实施方案和细则；组织对培训质量进行评估；组织对考核的结果进行指导和评定。办公室设在医务部，负责医院“三基三严”培训与考核的日常管理工作。

（二）科室培训与考核小组：由科室质量与安全管理小组担任，全面负责本科室医师的培训、考核工作，制定培训、考核计划，并有效落实。      

二、培训对象

全院医师和医技人员。

三、培训内容

（一）“三基”培训：参考教材为《医学临床“三基”训练（第五版）》和临床、医技科室各专业教材。

（二）医疗卫生管理常用法律、法规：参考书为《山城社区卫生服务中心医疗工作制度》和相关法律法规汇编。

四、培训及考核形式

（一）培训

1、全院培训：集中讲课、网络授课、实践技能训练。

2、科室培训：各科室结合本科室制定“三基三严”培训方案，采取得力措施，保证人员、时间和内容三落实，每月至少一次集中培训，并做好记录、备案，纳入科室医疗质量考核体系。

（二）考核

1、全院考核：理论、实践技能考核由医务科组织，统一命题，集中进行。

2、科室考核：利用早交班、查房、手术或专题考核等方式，按科室“三基”考核计划对医师进行考核，并有记录。

五、管理办法

（一）医院对集中讲课严格考勤，要求听课率不低于80%，并与职称晋升挂钩。

（二）结合医院医疗质量检查，对科室“三基三严”培训进行督导、考核、检查，并纳入科室医疗质量考核体系。

（三）各种考核成绩全院公示。第一次考试不及格者，允许补考，经考核合格后方可重新上岗。

（四）考核成绩与医院评先、评优、职称晋升及执业医师注册挂钩。  

（五）医院提供有与“三基三严”培训相适应的经费预算。

中医与西医临床科室间会诊制度

为了充分发挥中医药的特色优势,发挥中西医两种医学各自的特点,提高临床疗效,缩短疾病进程,减少医疗费用,通过加强中西医合作,将中医药服务拓展到医院各临床科室,使患者在接受西医药服务的同时也能够享受到安全、有效、及时、方便的中医药服务,结合我院实际,制定中医临床科室与西医临床科室之间会诊制度。

    一、科间会诊

   在明确中医、西医治疗各自的优势病种、优势环节的基础上中医、西医临床科室之间应主动向对方临床科室请求会诊或转诊。会诊医师由科室统一安排,必须是主治医师以上职称者,中医临床科室会诊医师根据患者病情需要与西医临床科室医师共同为患者制定诊 疗方案,参与治疗,为患者提供中药饮片、中成药、针灸、推拿等中医药服务。紧急会诊应于10分钟内到位,一般会诊24小时内完成。其余遵照我院会诊制度执行。

    二、全院会诊

对急危重症、疑难病等疾病,中医、西医临床科室经科室病例讨论,认为确需全院会诊的,向医务科申请全院会诊,中西医共同参与病例讨论,评估病情,制定适宜的诊疗方案。在对急危重症、疑难病等疾病进行病例讨论、确定治疗方案时,西医临床科室应针对中医药治疗有优势的病种或优势环节,主动邀请中医临床科室参与本科室急危重症、疑难病等疾病讨论,听取中医临床科室的意见与建议,发挥中医药在优势病种和优势环节上的治疗作用。中医临床科室要主动参与医院全院会诊,安排主治医师以上级别医师参加,确实有效的发挥中医优势,通过科间协作,把中医药服务拓展到西医临床科室。

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案,望各科室认真执行。

   一、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要。

  1、健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。主任、科主任为质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,强化职能科室的管理责任,加大质量控制监管力度。

  2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检査须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3、健全医疗质量管理组织:医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理和护理管理等,定期研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视工作实效。   

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围,提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。

四、强化“三基”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、

药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、医技、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施

各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术科室和麻醉科、内科、中心供应室、护理管理、医院感染控制等工作重点,以及其他重点部门科室(门诊、感染疾病科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理,遵守高危、敏感技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害处置预案,对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程

追踪管理与评价。

八、坚持以病人为中心,强化以人为本的服务理念,增强病患服务意识,不断改进医疗服务,优化就医环境,简化服务流程,提高工作效率,加强沟通随访,改善医患关系,维护患者利益,实现医疗服务规范化、人性化。   

九、切实加强临床一线科室的医疗服务质量,确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》,结合本科室工作实际,制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》,并在实施过程中不断完善。

医疗风险防范及应急处理预案

为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故,提高医疗质量,适应现代社会对于医疗服务的要求,推动医疗技术的发展,并根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》,制定医疗风险防范及应急预案。我院各医疗及相关医技科室必须严格执行。

防范预案

    一、总则

   1、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。

   2、各种抢救器械设备要处于备用状态,可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则,医务科有权根据临床急救需要进行调配

   3、全体医务人员要有大局意识,科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。

4、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。

5、严格执行首诊负责制,严禁推诿病人。

二、加强对下列重点病人的关注与沟通

    1、在与医务人员接触中已有不满情绪者。

    2、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。

    3、本人或家属对治疗期望值过高者。

   5、交代病情过程中表示难以理解者,情绪偏激者。

    6、发生院内感染者。

    7、病情复杂,可能发生纠纷者。

    8、需使用贵重自费药品或材料者。

9、患者或家属具有一定医学知识者。

三、常规要求

   1、已经出现的医患纠纷苗头,科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊 治措施。

   2、各项检查必须具有严格的针对性,合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验,包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果,应认真分析,所有资料需妥善保管。

   3、合理使用药物,注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素。

   4、重视院内感染的预防和控制工作,充分发挥各科院内感染监控小组的作用。

   5、输血时必须进行HⅣV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。

   6、各医技科室在关键部位,必须配备抢救设备,并保证随时可用;在接到急

诊检查申请后必须尽快安排。

四、特殊要求

   1、各手术科室必须严格按照诊疗常规,严格掌握手术适应症、禁忌症,术前向患者(家属)尽充分告知义务。

   2、凡我院新开展的手术和项目,必须书面向医务部申报,批准后用于病人。

   3、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。

    五、病历书写

   严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写规范》的要求进行书写,严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

    (一)住院病历

   1、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。

   2、科主任对病历终末质量负责,病房主治医师对运行病历质量负责。

   3、病历书写者必须认真对待病案室反馈的病历返修意见,及时对病历进行完善。

   4、住院病历必须在24小时之内完成,首次病程必须在8小时内完成。

   5、主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房,并在病历中体现查房意见。

   6、急诊病人入院3天之内、门诊入院病人7天之内必须有主任查房,并在病历中体现。

   7、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。

    8、死亡病历讨论必须在一周之内完成。

   9、手术后首次病程必须在手术后即时完成,手术记录在术后24小时由术者亲自书写,特殊情况由第一助手书写,术者应审阅记录并签字。

   11、抢救记录如未能及时书写,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以12、各种检验报告、图像资料必须妥善保存,不得遗失。借阅时必须登记备

案,及时返还。

13、避免患者及亲属接触、翻阅病历,以免造成丢失和涂改以致责任不清。

    (二)门诊病历

    包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。

    1、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。

2、节假日(周末)期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。

六、收治病人

1、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

2、对于慢性病和危重病人,各科必须以病情和病人利益为出发点,不得以各

自借口拒收病人。

    七、三级查房及会诊:

   1、查房制度是保证医疗安全,防范医疗风险的重要措施,各级医师必须严格

执行“三级医师查房制度”。

   2、对于普通病人,住院医师每日查房两次,主治医师每日查房一次,主任(副

主任)医师每周查房一次。

   3、对于重点(危重)病人,必须及时查房和巡视。

   4、杜绝重术前、术中,轻术后的现象,对于术后病人,主刀医生应及时查房巡视。

   5、对于危重病人和病情复杂的病例,以及具有潜在医疗纠纷的患者,必要时组织全院会诊。

    6、急会诊必须在10分钟内到位。

7、涉及多科室的急诊抢救病人,在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时,及时报告并积极抢救生命,服从医务科或院总值班的协调。

八、术前讨论

   1、二级等以上住院择期手术必须经过术前讨论,病历中要有详细记录,术者

必须参加。

2、禁止以术前讨论代替三级查房。

九、病人的知情同意内容如下：

   1、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。

   2、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施,住院治疗中必用药物的毒副作用。

    3、手术中需留置体内材料。

    4、医疗费用的情况。

   5、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。

    6、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。

   7、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。

    8、分娩方式的选择。

   9、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。

10、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。

11、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。

   12、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记录以及患者或授权人签字。

医疗风险管理方案

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。 对患方是指存在于整个医疗服务过程中可能会导致损害或伤残事件的不确定性以及可能发生的一切不安全事情。 对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。

一、医疗管理方面

1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。

2、对科室手术级别和人员资质进行规范管理，临床科室要严格执行手术分级管理制度，并落实手术准入制度。特别在门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。

3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节质控。

4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。

二、医务人员能力和道德培养

医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。

医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意 识和能力。

三、设施问题

1、抢救设备 必须定期检查、维护并记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、 喉镜、吸痰器等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。

2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能导致临床医师判断失误。 四、医疗风险防范管理的监控程序

1、医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系

统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统）进行识别。医疗风险识别过程包括可能对目标产生重大影响的医疗风险源、 影响范围、事件及其原因和潜在的后果及组织因素。

2、 医疗风险分析

医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。     

3、后果分析

后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。包括现有的后果控制措施，影响后果的相关因素，将医疗风险后果与最初目标联系起来，不能忽视次要后果。

4、不确定性及敏感性因素

在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定因素。认识这些不确定性因素对于有效理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。

五、医疗风险发生后监控和管理流程

1、首先确认发生的事实;

2、重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞;

3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训;

4、设计管理程序，修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准; 5、制定质量检查标准项目并检查。

六、监督和检查

职能部门定期对医疗风险与控制进行监督和检查，积累实际经验，保障医

疗风险应对有效，持续质量改进。

医疗技术临床应用管理制度

为进一步加强我院医疗技术的临床应用管理,保障医疗安全,促进医疗技术水平的不断提高,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》有关规定,结合我院实际,制定本制度。

   一、本制度所称医疗技术,是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

   二、全院医务人员开展医疗技术临床应用均应当遵守本制度.

    三、 医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

    四、医院对医疗技术实行分类、分级管理。

   五、医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类:

   第一类医疗技术是指安全性、有效性确切,医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

   第二类医疗技术是指安全性、有效性确切,涉及一定伦理问题或者风险较高,需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。

   第三类医疗技术是指具有下列情形之一,需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术(目录附后)

    (一)涉及重大伦理问题;(二)高风险;

   (三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;(四)需要使用稀缺资源;

   (五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

六、医疗技术临床应用管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责监督各种医疗技术相关规章制度的落实。

七、医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务科负责向卫生厅或卫生部提出申请,在卫生行政部门审核通过后方可实施。

   八、在上级卫生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上,由医院医疗质量与安全管理委员会组织对手术、介入、麻醉等高风险

技术项目操作人员进行资格许可授权、考评复评及再评估的动态管理。

   (一)资格授权流程:首先医务人员向本科室质量与安全管理小组申报个人的资质能力,然后科室质量与安全管理小组进行初步考评,考评结果提交医务科进行认定,必要时还应同时提交上级卫生行政部门审定。

   二)两级组织根据医疗技术的类别及要求,定期对操作人员的资质能力进行复评,对不符合资质能力要求的人员,取消或降低其相应项目操作资格。

   (三)对取消或降低操作资格的人员,医院医疗质量与安全管理委员会将责成科室质量与安全管理小组对其进行为期1个月到1年不等的考察。考察期满后,对其进行再评估,考评通过则可恢复其操作资格。

   九、各专业开展医疗新技术,必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性,并严格按照有关制度申报(具体参见《医疗新技术临床应用管理办法》)。

  十、医院实行手术准入制,将手术分为四个等级,只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见《手术分级管理制度》)。

十一、各专业所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范,不得将不成熟的技术应用于临床诊疗工作中。从事医疗诊疗活动的医务人员,必须是经过注册的卫生技术人员,不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。各种有创操作技术项目在独立操作之前必须经过培训,经科室质量与安全管理小组考核批准后,才能单独操作。

十二、临床开展的医疗技术(包括手术、有创操作)在开展前,必须按照有关规定进行术前讨论,严格控制适应症、禁忌症以及其他替代疗法实施的可行性。做好充分的术前准备,包括医患沟通、患者的知情同意、术前病情评估、术中术后可能出现的意外及防范措施等。

十三、凡发生医疗技术损害的,操作人要立即报告科主任,在积极迅速进行补救的同时必须上报医务科,必要时医务科组织相关科室力量进行全力补救,将损害降到最低程度。

   十四、临床已开展的医疗技术,当技术力量、设备和设施发生改变,可能会影响到医疗技术的安全和质量时,经医疗质量与安全管理委员会讨论后,医院下达中止此项技术开展的指令,有关科室必须服从,不得违反。

十五、医务人员在医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为 的,按照有关法律、法规处罚。

十六、临床科研项目中使用医疗技术的,也须按照本制度要求严格管理。

附件:                

第二类医疗技术目录

1、心血管疾病介入诊疗技术;

2、大主动脉疾病介入诊疗技术;

3、精确放射治疗技术;

4、准分子激光角膜磨镶术;

5、角膜移植术;

6、扩大全胰腺切除术;

7、内镜下逆行胰胆管造影诊疗技术;

8、人工关节置换、椎间盘置入椎体置换技术;

9、脑血管疾病介入诊疗技术;

10、血液净化技术;

11、口腔种植诊疗技术;

12、同种异体皮移植术、异种皮移植术;

13、骨性面部轮廓整形技术;

14、妇科内镜诊疗技术;

15、我省首次开展(未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录)的医疗技术。

第三类医疗技术目录

   1、涉及重大伦理问题,安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术:克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。

2、涉及重大伦理问题,安全性、有效性确切的医疗技术:同种器官移植技术、变性手术等。

3、风险性高,安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术:利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术,放射性粒子植入疗技术,肿瘤热疗治疗技术,肿瘤冷冻治疗技术,组织、细胞移植技术,人工心脏植入技术,人工智能辅助诊断治疗技术等。

   4、其他需要特殊管理的医疗技术:基因芯片诊断和治疗技术,断骨增高手术治疗技术,异种器官移植技术等。

医疗技术损害处置预案

为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低

损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。

   一、立即消除致害因素。 技术损害一旦发生，发现者首先应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

   二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

   三、尽快报告。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、分管院领导或者行政总值班人员，重大技术损害必须同时报告主任，任何人不得隐瞒或瞒报。

    四、组织会诊协同抢救。

（一）损害较轻、不致造成严重后果时，立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊（由科主任或现场最高年资医师主持），根据当时具体情况采取适宜应急补救措施。同时做好患者保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。

（二）科室负责人、医务科或行政总值班接到报告后立即组织相关技术专家会诊讨论，研究进一步补救处理策略，决定是否继续进行原医疗技术操作。医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应尽量避免或减少其他并发症。操作后，必须严密观察患者病情，防止发生其他意外情况。及时按规定整理材料，报医务科或分管主任。

（三）患者有生命危险时，立即抢救患者生命，同时上报科室负责人、医务科（行政总值班）及分管主任，有关人员接到报告后，应立即组织相关技术专家抢救患者，必要时由医务科邀请外院专家会诊指导。待患者生命危险解除后，再进一步研究补救处理对策。及时按规定整理材料，报医务科及分管主任。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

   六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。

   七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。

   八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。

   九、如存在医疗差错或过错，依照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公An部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。

  十一、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。

医疗安全（不良）事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为了减少医疗安全（不良）事件发生，确保病人安全，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合医院实际，特制定本制度。

一、医疗安全（不良）事件的定义

本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗安全（不良）事件类别

根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为7类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同意手术的再次感染、麻醉相关事件。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、上报部门

1、医疗不良事件上报医务科。

2、护理不良事件上报护理部。

3、感染相关不良事件上报控感办。

4、药品、器械不良事件上报药械科。

5、设施不良事件上报安全管理科。

6、服务及行风不良事件上报院办公室。

7、人身安全不良事件上报保卫科、安全管理科。

四、报告形式

1、书面报告。

2、紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

五、医疗安全（不良）事件主动报告流程

出院随访及复诊预约制度

一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。

二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、出院后注意事项等。

三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

四、医师应根据需要向出院患者提供出院记录，依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。

五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。

七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导，必要时报告医务科、保卫科和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。

八、随访及复诊预约制度

（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。

（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询等。

（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。

（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。

（五）负责随访的医务人员由科主任和患者住院期间的主管医师负责。

（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。

（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约不定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。

危重症患者优先处置制度（试行）

   为了保障急危重症患者连贯救治,最大限度地減少诊疗以外因素对救治的影响,为急危重症患者提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务,根据我院实际，制定本项制度。

   1.建立“优先处置绿色通道”,提供绿色通道的部门包括急(门)诊科室、辅助检查科室、手术室、挂号收款室等。

   2.凡进入“优先处置绿色通道”的病人实行“先抢救,后付费”,不需先办理挂号、候诊等手续,相关科室应立即给予抢救、优先检查,提供全程服务。

   3.符合以下条件者可进入“优先处置绿色通道”:各种休克、昏迷、心脏骤停、急性有机磷中毒、惊厥、急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、急性重要脏器功能衰竭等重点病种患者。

4.“急危重症患者优先处置”的工作要求：

(1)内儿科、外科值班医生必须对所有急诊病人实行24小时接诊制和首诊负责制。

   (2)由值班医生根据病情决定患者是否进入“优先处置绿色通道”,并在相关检查申请单或处方上加注“优先处置”签字字样,同时上报医务科(8小时内)或总值班(8小时外)。

   (3)进入“优先处置绿色通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续,各科室间应密切配合,相互支持。

(4)当危重患者需入院抢救时,必须由值班医生、护士护送到相关科室。

(5)对于进入“优先处置绿色通道”的病人，应在抢救一个阶段后或转入住院时，由执行科室护土协助患者家属缴纳医药费用。

(6)全院职工必须执行医院设立急诊“优先处置绿色通道”的决定，凡对进入“优先处置绿色通道”的病人，如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室,除按医院相关规定给予处罚外,还将按医院《医疗安全事件责任追究管理办法》给予责任追究。

5、经积极抢救后病情仍危重者，立即通过“120”平台转上级医院。

6、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，值班医生在积极救治的同时，立即上报科室主任，同时上报分管主任、主任及卫计局。

请示报告制度

凡有下列情况,必须及时向院领导或有关部门请示或者报告:

(一)当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。

(二)有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。

(三)有重大手术、重要脏器切除、截肢,首次开展的新手术、新疗法、 新技术和自制药品首次临床应用时。

(四)将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。

(五)发生医疗事故或严重差错,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时。

(六)收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。

(七)购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。

(八)需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

(九)工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。

(十)参加院外进修学习,接收来院进修人员时。

(十一)国内外学者来院访问、交流,开展临床诊疗活动时。

关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定

一、加强对患者的健康知识教育

医务工作者在诊疗过程中,应有意识的为患者及其家属提供与患者疾病诊疗相关的健康知识教育,以协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择,从而更积极的配合治疗。为患者提供健康知识教育的方式可以多种多样。

(一)在诊疗过程中运用患者可以理解的语言至少在以下方面对患者进行教育:患者参与知情同意和医疗护理工作的重要性,如实提供患者信息的重要性,基本病情和推荐诊疗方案,临床路径,特殊诊疗方法和操作的告知(必要性、成功率、风险性等),安全用药(包括药物的不良反应、药物和饮食之间潜在的相互作用等),安全有效的使用医疗机构提供的医疗器械和材料,康复技术等。

(二)组织开展健康大讲堂活动,鼓励临床科室根据自身情况开展健康知识普及活动,加强前期宣传,并为患者提供咨询和反馈的途径。

(三)在医院网站、微信公众号、手机APP上创建健康教育模块,为患者提供有关健康和疾病的知识,增加患者对疾病的认识;在门诊、病区等处张贴宣传页,向患者介绍疾病常识、手术或特殊治疗措施、医院规章制度等。制作健康教育小册子,内容由各科室自行拟定,可包括对特定疾病的简单解释、特殊医疗护理检查操作过程、面对疾病的正确心态、正当用药指导等。

二、加强医患沟通、护患沟通,保障患者的知情同意权。

三、鼓励患者通过认真填写《满意度调查表》,反馈住院期间对医疗服务的意见和建议;在醒目位置公布医院投诉主管部门的电话等投诉途径。

四、邀请患者参与医疗安全活动

(一)患者身份识别

在给药、输液、采集血样或其他临床检验所需样本或提供其他治疗之前，应主动邀请患者(或家属)参与身份确认。鼓励患者及其家属主动提供身份信息,如姓名、身份证号、住院号等,以便与医护人员进行信息核对。

(二)手术部位标识

医师向患者和(或)家属解释手术部位识别标识的意义和方法,取得患者及家属同意,在患者家属或监护人在场参与标识认定的情况下进行手术部位标识。麻醉开始前应再次邀请患者提供身份信息、指认手术部位。

(三)药物使用

患者使用药物前,尤其是高风险药物前,医护人员应详细向患者讲解药物的使用方法和不良反应,并提供不同的治疗方案,方便患者及其家属自主选择；鼓励患者主动报告药物应用中的不良反应。

患者参与医疗安全流程

患者

↓

教育参与安全活动

↓

患者或家属参加座谈会，掌握相应知识

↓

患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，

并参与相关安全活动及沟通签名

↓

参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗

↓

出院后接受随访，促进医疗质量的持续改进

关于尊重和维护患者合法权益的管理制度

一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

(一)享受平等医疗权,凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重,都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。

   (二)享受安全有效的诊治,凡病情需要,有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件,都有权获得。

(三)有权要求清洁、安静的医疗环境,并有权知道经治医师及护土的姓名。

(四)有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果,并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的,应向其家属解释。

   (五)有权了解各种诊治手段的有关情况,如有何副作用,对健康的影响可能发生的意外及合并症、预后等。

三、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。

   (一)患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案。

   (二)患者在法律允许的范围内(精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围)可拒绝治疗,也有权拒绝某些实验性治疗。但医师应说明拒绝治疗的危害。

(三)在不违反法律规定的范围内,有权自动出院,但必须做出医院和医师对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

四、医务人员应尊重和维护患者的隐私权

   (一)患者在医疗过程中,对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私,有要求保密的权利。医务人员应严守私密,不随意向外人泄漏。

   (二)患者有权对接受检查的环境,要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时,有权要求第三者在场。

   (三)在进行床边会诊、讨论时,可拒绝不涉及其诊疗的人参加;有权要求其病历只能由直接涉及其治疗或监督病历质量的人阅读。

    五、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。

   (一)患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作,如果患者的正当要求没有得到满足,或由于医护人员的过失造成患者身心的损害,患者有权向医院提出质问或依法提出上诉。

   (二)患者在接受治疗的过程中,无论由谁支付医疗费用,患者有权审查其支付的帐单,并有权要求解释各项支出的用途。

   六、医务人员应充分尊重患者的知情同意权,严格遵守我院《患者知情同意告知制度》的有关规定,履行告知义务。

七、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰,尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰,对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求,在客观条件允许和不影响治疗的前提下,应充分配合,尽量满足。

患者健康教育制度

一、健康教育方式:个别指导、集体讲解、文字宣传与图片及影视资料等。

二、健康教育内容：

(一)门诊患者教育

1、门诊诊疗环境、就诊流程。

2、传授相关疾病与健康知识。

3、合理用药指导。

(二)住院患者教育

1、入院教育

(1)告知患者住院期间应享有的权利义务。

(2)告知患者分管医师和责任护士。

(3)指导患者熟悉病区的生活环境:病床及其他常用设施的使用。

(4)告知患者医院规章制度,住院期间不得擅自离院,不得使用自购药品等

(5)指导患者掌握标本留取、常规检查要点及用药常识。

2、住院期间教育:

(1)评估患者及家属对健康教育的接受程度,采取适当的教育方式。

(2)讲解诊疗活动的一般常识及配合要点。

(3)讲解疾病的一般常识、药物指导。

(4)心理卫生教育。

(5)介绍住院费用的查询与告知。

3、特殊检查治疗前的教育:告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。

4、手术前后教育：

(1)术前教育:

①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。

②讲解术前准备的内容及意义。

③告知患者术前签字的意义。

④加强与患者的沟通交流,安慰鼓励患者,减少恐惧心理,增强信心。

（2）术后教育

①给患者及家属讲解术后的注意事项:情绪的调节、卧位要求、引流管的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。

②指导早期康复、功能锻炼。

5、出院教育

(1)出院后继续用药方法。

(2)饮食、活动、休息的要求及注意事项。

(3)心理调节方法和重要性。

(4)复诊时间安排及重要性。

患者病情评估制度

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。对患者进行评估的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者,尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天及1月内再次住院患者、非计划再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估,与首次病程记录同时完成。

五、执行患者病情评估人员的职责

（一）在科主任(护士长)指导下,对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱和病历。

（二)随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进

行病情评估。

(三)在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。

(四)评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,必要时取得其知情签字。

(五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识和技能,定期参与考核,持续改进评估质量。

六、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

(二)按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者《病情评估表》与首次病程记录同步完成。

(三)手术患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

(四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。

(五)住院时间≥30天的患者、15天及1月内再次住院患者、非计划再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

(六)患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与患者或家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。

(七)对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

七、护理对患者的病情评估(一)初次评估

1、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录,主要内容包括:(1)生理状态;(2)心理状态;(3)费用支付及经济状况;(4)营养状况;(5)自理能力和活动耐受力;(6)患者安全;(7)家庭支持;(8)教育需求;(9)疼痛和症状管理;(10)出院后照顾者和居住情况。

2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施,并提供必要的教育及帮助。

(二)再次评估

1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录,主要内容:(1)按医嘱定期测量生命体征;(2)生理状态;(3)心理状态;(4)营养状况;(5)自理能力和活动耐受力;(6)患者安全;(7)家庭支持;(8)教育需求;(9)疼痛和症状管理;(10)治疗依从性。

2、在下列情况下,需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需(1)判断患者对药物、治疗及护理的反应;(2)病情变化;(3)创伤性检查;(4)镇静麻醉前后。

八、操作规范与程序:入院病情评估由上级医师指导主诊医师完成;特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成;出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。

九、教育监督考核机制

(一)对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员,由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育,提高评估工作质量。

(二)本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中,与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

(三)医务部、护理部、质量管理办公室等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查,检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室,并限期整改。

(四)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误,造成恶劣影响者,相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

处方制度

一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。

二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则,并注意保护患者的隐私权。

四、注册地点为“山城社区卫生服务中心”的执业医师可以依法在我院取得相应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务部、药学部、病案室及信息科签名留样备案后方可开具处方。

在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。

未取得执业医师资格的本院医师开具的处方,须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效。

  医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其处方权即被取消。

五、医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

六、处方为开具当日有效,特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。

七、处方格式由三部分组成

(一)前记:包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等,并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代办人姓名、身份证明编号。

（二）正文:以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

(三)后记:医师签名,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

(四)急诊处方应在右上角标注“急”字。

八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

九、处方书写必须符合下列规则

(一)处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。

(二)每张处方只限于一名患者的用药。

(三)处方一般用蓝黑或碳素墨水笔书写,字迹要清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。

(四)处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

(五)年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄。必要时,婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

(六)西药、中成药处方,每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

(七)中药饮片处方的书写,可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出。

(八)用量:一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。

(九)为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断。

(十)开具处方后的空白处应划一斜线,以示处方完毕。

(十一)处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应重新登记留样备案。

(十二)电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。

十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载,可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药的书写应当与正式批准的名称一致。

十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(l)毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应注明含量;饮片以剂或付为单位。

十二、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时,应有病历记录。

十三、医师利用计算机开具处方后,药剂人员需打印纸质处方,其格式与手写处方一致,具备医师签名者方有效。核发药品时,必须核对打印处方无误后发给药品,并将打印处方收存备查。

十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品:认真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签,包装;向患者交付处方药品时,应当对患者进行用药交待与指导。

十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品,非经医师处方不得调剂。

十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作,确因工作需要,经培训考核合格后,也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查。药学专业技术人员调离我院后,其处方调剂权即被取消。

十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性。

十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容:

(一)规定必须做皮试的药物,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;

(二)处方用药与临床诊断的相符性;

(三)剂量、用法;

(四)剂型与给药途径

(五)是否有重复给药现象;

(六)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

十九、药学专业技术人员经处方审核后,认为存在用药安全问题时,应告知处方医师,请其确认或重新开具处方,并记录在处方调剂问题专用记录表上,经办药学专业技术人员应当签名,同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误,应拒绝调剂,并及时告知处方医师,但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方,药学专业技术人员应当按有关规定报告。

二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱,向患者或其家属进行相应的用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后,应当在处方上签名。

二十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方,不得调剂。

二十三、处方由药剂调配科或中草药调配科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年,医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年,麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后,经医院主管领导批准、登记备案后,方可销毁。

二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外,医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。

二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。

第二章 临床管理

医院标识管理制度

一、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识（包括夜标识）和路标，由后勤部负责管理。

二、所用标识要规范统一，美观大方。通用标识应当按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标识按卫生部统一规定制作。

三、医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。

四、所有标识的色彩、图形、比例、字体均应当严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应当统一规范，不使用繁体字。

五、院内已经陈旧的标识，应当及时修整更换，已经过时的标识应当及时清除。

六、所有标识的语言文字应当符合国家语言文字规范的规定要求。

七、工作人员佩戴胸牌，应当有姓名、职称、所在科室等项目。

八、要注意与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标识。

门诊工作制度

一、医院应有一名副主任分工负责领导门诊工作。门诊部主任应在主管主任领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室的门诊工作。门诊部主任及护士长分管、协调各医技科室、各诊区等科室的各项具体工作。各科室主任则负责本科门诊的业务技术指导和考核。

二、各科室参加门诊医务人员，在医疗护理管理部门的统一领导下进行工作。上岗前进行门诊病历书写规范及门诊工作站流程的培训。

三、各科应派有一定经验、责任心强、服务态度好的人员出诊。必须配置足够的医力，保证门诊病人的及时就医。副主任医师以上人员应定期出门诊。门诊人员调换时由科室与门诊部共同商定。

四、对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、副主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。

五、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70岁以上老年及预约的患者，应当优先安排诊治。

六、对病人要进行认真检查，简明扼要、准确记载门诊电子病历。

七、加强门诊病历质控工作，每月对门诊病历质量检查并及时公布抽查结果。

八、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应当根据条件规定一定范围。医师应加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。

九、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗。

十、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，出诊科室应当做好疫情报告工作。

十一、做好预检、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。

十二、提供预约诊疗服务，开展电话预约、现场预约、诊间预约等多种形式的预约方式，指导患者预约就诊，减少候诊时间，改善就医体验。

十三、门诊标识清晰明白，设有导医服务人员，做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量缩短等候时间，有序安排患者就诊。

十四、门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

十五、门诊医师要采取保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查。

十六、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。

门诊管理制度

一、在分管副主任领导下，负责做好门诊行政管理工作。

二、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。

三、做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决，并及时向主管主任汇报工作，提出改进工作措施。

五、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助科室的协调配合工作。

六、加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置，保障急诊绿色通道畅通。

七、建立、健全和落实好本部门各项规章制度。

八、每日检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负责组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业科室应诊，方便病人就医。

九、做好导医培训，有效指导患者就诊，正确使用一卡通，落实“首问负责制”、“首诊负责制”。

十、开展便民服务，不断增加便民措施项目。

十一、总体规划门诊各科室布局，改善医疗服务，优化就医流程。

十二、加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，并进行总结、分析、改进，提高服务水平。

十三、领导和组织门诊服务质量的考评工作，定期召开门诊医疗质量与安全委员会工作会议，及时总结经验，发现问题，提出整改，不断提高。

门诊预检分诊制度

一、医务人员严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》和《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等有关法律、法规。

二、护理部具体负责本院传染病的预检、分诊工作，并对本院的传染病预检、分诊工作进行组织管理。根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。

三、在门诊、急诊区域前设立体温检测站，发热病人进行体温测量，引导发热病人到感染科或发热门诊进行初诊。

四、预检分诊处、各诊区分诊人员及各诊室接诊人员，对发热病人应注意询问有关的流行病学史、职业史，结合病人主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病预检。

五、对预检为传染病或疑似传染病的患者应分诊到感染病科（发热门诊）就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

六、对呼吸道等特殊传染病或疑似病人，应依法隔离或控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员或其他密切接触人员采取医学观察或其他必要的预防措施。

七、感染病科（发热门诊）或分诊医务人员应当采取标准防护措施，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。

八、从事传染病预检分诊的医务人员应严格遵守卫生管理法律、法规和参加相关知识培训，认真执行临床医疗技术操作规范、常规及相关制度。

首问负责制制度

一、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的医院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、寻医问药、科室设置以及办事程序、信访投诉等各类问题，为病人提供优质满意的服务。

二、服务对象到医院就医时，首位接触的医务人员即为首问接待人；服务对象通过电话咨询、反映问题、投诉或举报的，接听电话的工作人员即为首问接待人。属于首问接待人职责范围内的，应认真负责回答；首问责任人不得以不知道为由予以搪塞，推诿或敷衍。属于本科室其他人员或其他科室职责范围的，应主动帮助联系承办科室或人员，并将有关电话告知来电人，尽可能为来电人提供帮助。使问题得以解决或得到明确的答复。

三、每位职工在医院任何场所，凡遇到患者或其他人员咨询时，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到有关部门或者指点到相关地点。

四、认真执行首问负责制，所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请求上级医师处理；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。

五、为切实贯彻实施“首问负责制”，我院职工必须做到，并必须使用文明用语，有问必答，属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复。不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推卸，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。

六、医院工作人员必须实行戴胸牌上岗，方便服务对象了解办事人身份，接受社会监督。

七、所有工作人员不仅要精通自身业务，还要了解其他部门工作办理程序，以便更好地执行首问责任制。

八、服务对象认为医院及其工作人员违反本制度规定的，有权向医院行风办投诉。

九、医院实行不定期的首问制的抽查制度。对不履行“首问负责制”的职工，将按医院有关奖惩规定进行处理。将首问责任制执行情况纳入年度评优评先考核工作。如有来电来访投诉，经查实被投诉者存在态度恶劣、推诿敷衍的，视情节轻重给予批评教育，通报批评等处罚。一年内被投诉超过三次者，若情况属实，在年度考核中，评定等次为不合格。

门诊导医工作制度

一、门诊导医人员必须熟悉本院、本门诊各科就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导病人就诊。

二、导医人员必须佩带胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁。必须准时上下岗，不串岗、不脱岗、不闲谈。

三、要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。

四、经常巡视大厅，引导患者办理就诊卡、候诊、检查。

五、见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供平车、轮椅服务；对年老体弱，行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对急危病人，应立即协助送急诊科处理。

六、负责发放病人满意度调查表，及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系，随时为病人提供方便。

七、为病人免费提供开水及一次性水杯。免费发送《健康教育处方》等卫生宣教资料。

八、协助有需要的病人填写就诊卡纸质信息，及打印门诊病历等便民服务。

门诊限时承诺服务制度

一、门诊实行弹性工作制度，错时开诊，保证当日挂号患者完成就诊、检查。

二、门诊不限号服务，门诊患者过多时启动门诊应急预案，派医师支援门诊。

三、门诊一般医技检查、超声、心电图、化验等当日检查，当日出具报告。

四、血常规、尿常规、大便常规、超敏C反应蛋白、降钙素原、支原体抗体检测等项目30分钟内出具报告，血生化、凝血四项等当天出具报告，甲功、肿瘤标记物、性激素测定等外送项目48小时出具报告。

五、急诊放射拍片、CT检查30分钟内，平诊2小时内出具报告。

六、远程动态心电图检查在检查结束后2日内出具报告。

七、挂号、收费、取药、化验抽血等待服务排队不超过10分钟。

医务人员紧急替代制度

为了保证医疗、护理工作的正常运行,确保患者就诊的连续性,医院特制定了医护人员紧急替代制度。

一、门诊工作人员替代制度

1、普通门诊若不能出诊，本人至少提前一天告知本科室主任安排其他人员出诊。

2、临床医技科室值班人员若不能出诊，本人至少提前一天告知本科室主任安排其他人员出诊。

二、急诊工作人员替代制度

   1、值班人员在值班期间本人如遇突发情况,及时报告本科二线、三线或科主任安排相应人员到岗。

    2、接班人员未到岗,交班人员不能擅自离岗。

三、病房人员紧急替代制度

   1、白班：如因工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其他医师替代完成；若其他医师没有能力完成该诊疗工作，则需向科主任报告,请求派相应的人员替代,如有必要,可报告医务科或院领导，予以协调解决。

    2、夜间及节假日：

   当遇到人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替,并报告科主任,如有必要可报告院总值班或院领导,协调解决。

   3、各临床医技科室必须安排上级医师二线值班或听班。

    四、术中人员紧急替代制度

   手术中若发生手术人员,尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术;若后者没有能力或资质完成该手术,则需向其所在的科主任或专业组长报告,请求派相应的医师上合,必要时汇报医科协调解决。

急诊工作制度

一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术。严格履行各级人员职责。

二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间等项目。值班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。

三、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

四、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，必要时立即拨打“120”转上级医院救治。任何科室或个人不得以任何理由拒绝对急、危、重症患者的抢救。

五、由急诊医师决定急诊患者是否需留观、住院或转院，特殊情况可请示上级医师。急诊患者如需在急诊室观察，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。急诊患者如需住院治疗，急诊医师与病房医生做好交接。急诊患者如需转上级医院抢救，可随时拨打“120”转院。

六、遇重大抢救患者须立即报告医务科或总值班、护理部等。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

急诊预检分诊工作制度

一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士担任。

二、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必须由能力相当的护士替代。

三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者，扼要了解病情，根据病情确定就诊科室，指引患者至急诊科或相关科室就诊，协助办理手续。

四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号手续。

五、注意传染病的预检，以防交叉感染，做好传染病登记工作。

六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。

七、遇突发事件、大批患者来院应立即通知科领导、医务科、行政总值班，以便组织抢救。有涉及法律问题的应及时向有关部门报告。

八、预检护士应准确记录患者到达时间。

九、在预检分诊过程中遇有困难时，及时向护士长汇报，或与有关医师共同商议解决，以提高预检分诊质量。

抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。

七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

八、每次抢救完毕后，要及时做好抢救登记，书写抢救记录。每月要组织讨论，总结抢救经验，分析不足，以便改进。

麻醉科工作制度

一、麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。

二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。

五、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

六、术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

七、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

八、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

九、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者的复苏，应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

十、单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉（如拔牙等）可由手术者执行。

麻醉质量与安全管理制度

一、麻醉质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务科、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉有实时监管职责。

二、麻醉质量管理

（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。

（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉医疗质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。

（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗安全管理

（一）定期或不定期开展医疗安全教育，进行医疗安全培训和考核，牢固树立安全意识。

（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。

（三）在认真做好麻醉前访视，正确病情评估，完善的麻醉方案或计划基础上，充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

（五）严格执行“手术安全核查”和查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。

（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。对术中确需变更麻醉方法的应有上级医师指导，患者或委托人同意签字。

（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。

（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级麻醉医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。

麻醉恢复管理制度

一、麻醉恢复是临床麻醉工作的一部分，科主任负责管理，人员构成至少包括一名主治以上医师（含主治）和数名护理人员。

二、麻醉恢复是密切观察手术麻醉后患者苏醒的场所，对手术麻醉后未达到送回普通病房标准的患者进行监测治疗，及时观察病情变化，出现异常及时进行处理，提高手术麻醉后患者的安全性。

三、手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。

四、麻醉恢复患者常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、尿量、补液量及速度和引流量等。

五、麻醉恢复内应给予患者充分镇静、镇痛以减轻各种并发症的发生。

六、转出麻醉恢复室标准：患者意识清醒，呼吸及肌力等恢复情况达到Steward苏醒评分4分以上。

七、如遇到患者苏醒时间意外延长，或呼吸、循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，必要时可转ICU，以免延误病情。

八、由麻醉医师决定患者入或出麻醉恢复，并负责患者的病情监测与诊治。

麻醉医师资格分级授权管理制度

一、麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，必要时可根据具体情况统筹安排。

一级：住院医师和部分主治医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。

二级：主治医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉、疼痛治疗及简单的心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责麻醉恢复室的工作，完成急会诊，必要时可根据具体情况统筹安排。

三级：主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、一般全身麻醉，特别是ASA分级3级以上的复杂疑难麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛治疗工作，负责年轻医师的带教工作，完成各种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师。必要时可根据具体情况统筹安排。

四级：主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术的麻醉及特殊手术麻醉，指导解决工作中的疑难问题，主持新开展的新技术新业务，必要时可根据具体情况统筹安排。

二、授权与再授权：麻醉医师个人提交申请，交麻醉科质量与安全管理小组进行讨论，将讨论意见上报医务科，医务科组织医疗质量与安全管理委员会对麻醉医师资格进行分级授权。每年1-2次根据其工作情况进行评价与再授权。

三、责任制度

（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。

（二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或科主任，严格按照医院三级医师负责制执行。

麻醉术前访视制度

一、由有资质和授权的麻醉医师对于择期手术应于前一日访视患者，告知患者或委托人各种麻醉选择方案可能出现的意外、并发症，术后镇痛有关的风险及其他问题，征得患者本人或委托人同意并在麻醉知情同意书上行医患双方签字。

二、接到麻醉会诊单的特殊患者应及时会诊，并按照书写格式记录到病历中。

三、术前访视内容包括：

（一）全面了解患者健康状况；

（二）心肺功能；

（三）X光检查（CT，MRI）和各种实验室检查结果；

（四）特殊患者术前准备；

（五）是否充分；

（六）手术部位及麻醉方法；

（七）进行必要的体格检查。根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管内阻滞麻醉检查脊柱；

（八）全身麻醉注意有无假牙，气管内插管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其他尚有动静脉穿刺的难易肿瘤对呼吸循环的影响等。

四、对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多学科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。

五、每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。

六、在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备。

七、麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及麻醉有困难或危险时，应于手术前访视时向主管医生提出，共同协商解决，必要时向上级医生或医疗主管部门汇报，以便妥善处理。

麻醉术后访视制度

一、一般应在术后48小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。

二、将随访结果详细记录在术后随访单上，必要时在病程记录上记述。

三、遇到与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

四、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出改进措施，吸取教训，并向医务科报告。

五、如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。

麻醉术前讨论制度

一、对于ASA分级III及以上手术、特殊手术的麻醉，术前必须讨论。

二、对于疑难、复杂、重大等手术的麻醉，术前有具有副主任或副主任以上资格的医师进行会诊，并做好充分的术前麻醉准备。

三、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，组织麻醉相关人员参加。

四、讨论时，主管麻醉医师准备好相关的材料，详细汇报患者有关资料，重点的介绍病情，并提出自己或麻醉小组的麻醉方案。

五、讨论内容包括：麻醉方式的选择；麻醉用药种类的选择；麻醉操作时的注意事项；手术麻醉过程中可能发生的危险、意外、并发症及其防范处理措施；手术室护士及手术医师的配合要求等，术前各项准备工作的完成情况。

六、各级医师可自由发言，提出自己的意见或见解，主持人最后总结完善，确定麻醉方案。

七、将讨论结果记录于麻醉专用记录本中。各级医师必须遵守、落实讨论制定的麻醉方案，如术中需要改变麻醉方式，必须请示主持讨论的医师，并告知患者或其家属、委托人，签字同意后方可实施。

高风险诊疗操作的资格许可授权制度

实施高风险技术操作权限分级管理，是确保患者安全的有效措施，是高风险技术操作分级管理的最终目的。高风险诊疗操作内容包括:手术、麻醉、介入、腔镜及护理专业的其他风险较高的诊疗操作。

一、考评组织:

实行院科两级考评，科室质量与安全管理小组负责初步考评，考评合格者上报手术分级管理委员会审批。

二、医师能力评价：

（一）高风险技术操作医师能力评价时间为每年度复评一次。

（二）评价标准：

1、对本级别高风险技术操作种类完成80%者，视为高风险技术操作能力评价合格，可授予同级别高风险技术操作权限。

2、预申请高一级别权限的医师，除达到本级别高风险技术操作种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入高风险技术操作，操作者必须是已获得相应专项高风险技术操作准入资格者；

（2）在参与高一级别高风险技术操作中，根据高风险技术操作级别需要从一助做起，分别完成该级别高风险操作5例；

（3）承担本级别高风险技术操作时间满两年度；

（4）承担本级别高风险技术操作期间无医疗过错或事故主要责任。非计划再次手术发生率不能高于本专业平均水平。

3、复评办法：一直从事本专业高风险技术操作，每种高风险技术操作不低于3例/年，可直接申请同级别高风险技术操作。

4、当出现下列情况之一者，取消或降低期高风险技术操作权限（需医院质量与安全管理委员会讨论）：

（1）达不到操作许可必须条件的；

（2）对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；

（4）在本级别高风险技术操作种类完成达不到50%；

（5）非计划再次手术发生率高于本专业平均水平10%者。

三、工作程序：

（一）科内质量与安全管理小组，根据上述规定，对科室医师高风险技术操作分级及高风险技术操作范围（所称“高风险技术操作范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的高风险技术操作）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师高风险技术操作分级申请表》和高风险技术操作分级目录，提交医务科；

（二）医务科复核认定后，提交医院手术分级管理委员会讨论通过；

（三）符合申请高一级高风险技术操作权限的医师，书写述职报告，填写“高风险技术操作分级授权申请表”，交本科室质量安全管理小组；

（四）本科室质量安全管理小组对其技术能力讨论评价考核后，提交医务科；

（五）医务科组织专家组审核合格者，提交医院手术分级管理委员会讨论通过；

（六）对取消或降低其高风险技术操作操作权限的医师，科室质量安全管理小组讨论，形成书面意见后，报医务科。医务科组织专家对其技术能力进行考核评估后，重新确定其高风险技术操作操作级别，由医务科提交手术分级管理委员会讨论通过；

（七）高风险技术操作医师能力评价与再授权结果院内公示；

（八）医务科备案。

四、监督管理

（一）医务部履行高风险技术操作医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照本制度的规定追究其责任。

入院制度

一、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查。

二、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院通知单应注明初步诊断,并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定。

   四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式。

   五、对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由医务科、护理部统一协调全院床位，优先收治急诊病人，任何护理单元不得拒收此类病人。

   六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款。

   七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助。

   八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院。

出院病人电话回访工作制度

为进一步促进医患沟通，提升医疗服务质量，更好地了解患者对医院各方面工作的意见，切实解决患者最关心、最需要解决的问题，让患者出院后还能感受到医院的关爱，提升医院服务水平，提高医院的社会满意度，根据医院实际特制定病人回访制度：

一、医院专职回访部门设在质控科，负责对出院患者进行回访。

二、实行以电话回访为主，并且进行回访登记，以保证工作落实到位。

三、回访工作纳入科室质控，重病人出院7日内，一般病人出院14日内进行回访。

四、回访人员必须做到热情、礼貌、不与病人发生争执。

五、回访时应先了解对方出院时的病情、治疗情况；对病人的提问应耐心听取，按照语言规范慎重回答，对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍；对当时不能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约科主任等方法；对电话投诉应及时调查核实情况，在3天内给予答复。

六、回访内容：包括向出院患者提供饮食、用药指导和康复锻炼指导，了解病人出院后的恢复情况、存在的困难与问题，在医院住院期间对所接触的医生、护士的服务是否满意，以及对医院诊疗服务的评价与合理化建议等。

七、对电话回访的情况要记录在案，不能回访的要注明原因；遇到可疑病情、特殊病情要立即向其所住科室负责人汇报。

八、对回访中了解到的问题、患者的建议和需求，要及时向医院有关部门和科室反馈，充分了解并掌握事实，以及时进行整改。做到科内每月小结一次、要通过实行出院病人回访，真正拉近医院和患者之间的距离，建立全方位的医患沟通监督渠道，为全面了解社会及广大患者的需求和期望，全面了解医院管理的现状提供更准确的依据。

科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度

   为了在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制定本制度。

    一、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突

   门诊医生收入住院患者，收病人的科室无空床时，主任及护士长应立即启动加床方案，对于加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。

    二、合理加床

   临床各科室根据医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施及自身加床潜力等情况，酌情处理，医务部监督管理；各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊疗质量，尽量保证加床数量在安全线以内；科室床位已满时，为保证患者的诊治、护理、医务部依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配；对于科室确不能再加床的情况，建议患者转上级医院治疗。

    妥善安排好加床患者需要的各种物品

   各科室对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、吸氧、负压吸引等各种必备设施，对于无法达到此要求的科室，可向相关科室协调借用，严禁在无法达到诊疗基本要求的情况下，盲目加床。

    四、保证好加床医护人员配备

   各科室负责人应安排所加床位的主管医师及护士，及时安排接诊、处置。

    五、加快周转

做好患者周转工作，及时进行床位调整。

六、严格规范诊疗行为

   科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医生负责制，执行好查对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警上报，杜绝医疗差错及事故的发生。

    七、及时进行辅助检查

   患者行辅助检查时，由于我院医疗施设有限无法满足诊疗需要的，应建议患者到上级医院检查。  

双向转诊制度

为促进医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，为广大人民群众提供优质、便捷、廉价的医疗卫生服务，实行大病在医院，小病在社区的工作目标，解决人民群众“看病难、看病贵”等问题，特制定本制度。

    一、双向转诊原则

   1、患者自愿、保证安全的原则：从维护病人利益出发，充分尊重病人的选择权。当好病人“参谋”，并在提高医疗质量，确保医疗安全的基础上进行双向转诊。

   2、分级诊治的原则：大病在医院，小病在社区；常见病在基层医疗机构，危急重症在上级医疗机构。

   3、就近转诊的原则：根据病人病情和医疗机构可及性，就近转诊病人，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、有效、经济。

   4、针对性和有效性的原则：根据患者的病情有选择地将病人转诊至专科、专病特色明显的医疗机构，提高患者诊治的针对性和有效性。

   5、资源共享的原则：建立医疗机构之间物理检查直通车，做到检查结果通用，不做不必要的重复检查，降低病人费用。

   6、无缝式连续治疗管理的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊通道，为病人提供整体性、持续性的医疗照护。

    二、上下转诊条件

1、上转条件：

（1）临床各科急危重症，基层医疗机构难以实施有效救治的病例；

（2）不能确诊的疑难复杂病例；

（3）重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；

（4）疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例；

（5）需要到上一级医院做进一步检查，明确诊疗的病例；

（6）急性传染病病人及原因不明的传染病病人；

（7）其它因技术、设备条件限制不能处理或病人；

（8）病人、家属强烈要求转诊的病例。

2、下转条件：

（1）急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；

（2）诊断明确，不需特殊治疗的病人；

（3）各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

（4）需要长期治疗的慢性病病人；

（5）老年护理病人；

（6）心理障碍等精神疾病恢复期病人；

（7）一般常见病、多发病病人；

（8）病人、家属强烈要求转诊的病例。

    三、双向转诊程序

   1、按转诊原则将病人逐级转至县（市）级综合性或专科医院，病人或家属强烈要求，也可越级转诊。

    2、转诊病人到对应的医疗机构就诊。

   3、及时接受病情稳定病人转到我院或转至卫生室，继续进行康复治疗。

    四、双向转诊要求

    1、建立双向转诊绿色通道，24小时连续服务。

    2、危急重症患者上转时，要做好交接工作。

   3、对转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊。

   4、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策辑印成册，发至基层医疗机构社区责任医生手中，方便社区责任医生转诊。

    五 保障措施

   1、加强双向转诊工作的宣传，使辖区群众逐渐转变观念和就诊观念，认识到“大病进医院，小病在社区；医院治重病，社区搞康复”的优越性，将自然转诊引导为主动转诊，将盲目转诊引导为合理转诊，将单向转诊引导为双向转诊。

    2、全面拓宽医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导“六位一体”社区卫生服务功能，为辖区居民建立家庭和个人健康档案的基础上充分发挥社区医疗优势，努力提高全科医疗水平和服务质量。

    3、向上级医疗机构转诊时，要帮助病人选择适宜的转诊医院、科室和接诊的专科医生，并向病人解释转诊原因，介绍转诊医院和接诊医生情况，以取得病人合作。

    4、接诊合作医疗病人时，要科学、合理、规范检查和用药，切实减轻病人经济负担。

内镜室工作制度

一、内镜室在护理部领导下进行工作，其工作主要由护士长负责。

二、内镜室任务：

（一）与消化内科等相关科室合作，开展内镜的诊治工作。参加内镜工作的医师由各科室负责安排与培养。内镜室护士配合内镜医师共同做好工作，如病人预约、术前器械与药品准备、检查治疗中与医生密切配合及对病人护理等。

（二）负责内镜和医疗器械的保管、维修，贵重的医疗器械要设有维修档案。经常对内镜和医疗器械的性能进行检查，确保内镜诊治工作安全。

（三）与科室协商安排内镜检查时间，各科室要按照规定的时间安排工作。

三、从事内镜工作人员要严格按照各项内镜检查治疗的操作规程进行。内镜医师和护士要熟悉各种型号内镜和医疗器械的性能和使用的注意事项。

四、严格物品交接，定位放置，标识清楚，保持备用状态。

五、内镜室人员要严格遵守劳动纪律，执行医院及科室各项规章制度。

六、定期组织业务学习，对工作存在的问题进行总结分析、提出改进措施，达到质量持续改进。

急诊检验工作制度

一、 检验人员接到急诊样本后，应及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备。急诊检验工作由值班人员及时完成。

二、急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验申请单，申请单上需注明“急诊优先”签字字样。

三、检验科人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。静脉血由检验人员或护士采集，各种穿刺液由医师采集。粪便、尿液等由患者家属连同检验单一起送至检验科。

四、检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理。

五、急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可先电话告知送检医师，随后将检验报告单发送给患者。

检验报告双签字制度(急诊除外)

一、检验完毕,应认真核对所检测标本、检验结果是否与病人信息一致,无误后方可审核报告单。

   二、报告单打印应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，电子签名字迹清楚可辨。

   三、检验人员必须在检验报告单操作者、审核者一栏根据科室授权子以电子签名，实习人员和无临床检验资格证的人员无签字权，也不能代替有资格的老师签字。

四、检验报告由经验丰富、技术水平和业务能力较强的人员负责审核。原则上要求本岗位专业主管签发,特殊情况由资深检验人员审核签发。

五、所有的检验报告，每日应认真仔细审核，发现问题及时纠正；检验结果可疑时应及时进行复检、复查并登记，不得草率发出。

临床检验标本采集、储存、运送制度

一、标本采集前应做好告知工作，严格查对，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法采集合格的标本。

二、采集到的标本配有唯一的条形码标签用于识别。

三、临床检验标本的采集和送检规范

（一）检验标本由检验技术人员、护士及医师采集。

（二）病区标本采集和送检程序

1、医师开具检验医嘱；

2、护士核对后扫描检验项目条形码，标明科室、床号、姓名；

3、选择正确的标本容器；

4、采集者在标本采集前仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息，无误后在检验医嘱上签字；

5、尽量第一时间将标本送往检验科，因特殊原因不能立即送检的，一定将标本放入合适的盛器内，并且放置环境要符合要求。

（三）门急诊标本采集和送检程序

1、医师在门诊HIS系统工作站中开具检验医嘱；

2、指导患者持门诊就诊卡前往门诊化验室；

3、门诊化验室工作人员根据检验医嘱核对，确定患者身份，选择相应标本容器并扫描保存条码成功后开始采集标本。

4、留取标本时，血标本由采血员根据相应操作程序进行采集，并根据送检地不同进行分类。尿和大便标本将标本盒交给患者，并告知标本留取注意事项；指示患者留好标本后将标本盒放在指定地点。

四、标本应在规定的时限内及时检测，避免因送检不及时或存储环境不当等因素，而影响标本检测结果的真实性。

五、检验科建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不合格标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与患者安全。

（一）不符合要求的标本具体包括：

1、试管的标签不恰当，无标签或标签错误。

2、标本量不足。

3、试管或容器不符合相应的检验项目的要求。

4、采取的血标本溶血。

5、在绝对要求空腹抽血的情况下未做到空腹。

6、运送时间耽搁，做动脉血气分析的血标本送到实验室时已超过10分钟（从采血时间开始算）。

7、抗凝不恰当：如未充分将血与抗凝剂混合，使用不正确的或不合适的抗凝剂，血与抗凝剂比例不当（血过多），抗凝剂剂量不够等。

8、其他不符合临床检验要求的情况。

（二）检验部门对不符合要求标本的处理方法

1、第一时间联系临床科室医师或病区护士，告知具体原因。

2、退回标本要求更正或重新采集标本。

3、标本容器外的标签只能由标本采集者更正，在错误未被纠正之前不得再次送检。

4、检验科记录不符合要求的标本，定期对存在的问题进行分析并协商改进。

六、为确保生物安全性与严防医院感染，须使用密闭容器收集标本，开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置。

七、具有高危传染性的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

八、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

实验室安全管理制度

一、禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。

二、禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品;未经允许,非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。

三、实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用,任何人不得擅自对外提供。如发现泄密事故,应立即采取补救办法,并对泄密人员进行严肃处理。

四、实验室的电、水、气设施必须按规定安装,禁止超负荷用电,不得乱拉、乱接临时线路。有接地要求的仪器必须按规定接地。

五、各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态,不准随意改动安全装置。精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理,未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放,专人管理。注意防水、防高温、防电火花、防晒,通风良好。

六、每天下班前,工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、门窗等确认无隐患后方可离去。节假日前各室负责人应统一检查,落实值班人员和责任,消除不安全隐患。

七、实验室内配有灭火器材,消防器材要放置在明显、便于取拿的位置。工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。消防器材要妥善保管，不得随意挪动。

八、贵重物品妥善保管,做好安全防盗措施。

九、作好消毒隔离工作,注意自身防护,防止传染病发生。

十、实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内容之一,对新进实验室的人员必须先经过安全教育,在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后,才能动手操作。

十一、实验室发生事故时,工作人员应积极采取应急措施,及时报告科主任。造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救,保护事故现场,并立即逐级报告科主任、安全办等有关部门和医院主管领导,不得隐瞒不报或拖延上报。

实验室试剂与校准品管理制度

  一、使用检验试剂与校准品的人员必须具备临床检验资格，非检验人员不得擅自使用。

   二、使用检验试剂与校准品必须如实填写试剂与校准品出入库领用表，以备清点检查库存情况。同时在包装盒上写明启用日期。

三、从事检验工作的人员要掌握实验操作基本知识，认真阅读试剂与校准品使用说明书的相关要求，服从实验室管理人员的安排和指导。

   四、使用试剂与校准品过程中，必须严格按照实验操作规程操作，严格执行《试剂管理制度》、《实验室生物安全管理制度》。

   五、实验结束后,应对试剂与校准品的名称、使用量与剩余量等进行核对，确认无误后放入指定冰箱或指定位置储存。

   六、工作完成后，检查试验室污染情况。造成试剂或校准品污染的应即进行清洁处理，并作相应的记录。

   七、科室负责人负责清点试剂与校准品，库存不足的及时申请补充，过期失效的及时清理。

   八、试剂管理人员负责定期检查《试剂出入库领用表》,并统计试剂校准品的使用与库存情况，发现使用或登记中存在问题的，及时向相关负责人反馈协同解决。

实验室易燃、易爆危险品管理制度

一、化学试剂应由专人负责保管，严格分类，安全存放，定期检査使用和保管情况，严禁跑、冒、滴、漏等现象发生。危险品应做到严格密封保存，防止挥发和变质引起事故。

   二、存放危险品的位置应远离热源泉、火源、电源、避免日光照射。任何物品一经放置于容器后必须贴上标签,发现异常应及时检查验证，不能盲目使用。

   三、实验室应有良好的通风、降温等安全措施。大量使用可燃气体的实验室应根据规定设置可燃气体检测仪报警装置。

   四、易燃、易爆、强氧化剂、强酸强碱等药品必须分类隔离存放，阴凉通风，最高室温不超过30C。

   五、使用易燃有机溶剂和挥发强的试剂应在通风厨内进行，不允许用明火直接加热这类试剂。

   六、装易燃试剂的玻璃瓶不要装满，不可超过容器的2/3。

   七、压缩及液化气体应贮存在防火仓库，并应避免日晒和受，放置要平稳，避免震动。运输时不允许在地面滚动。

   八、使用完毕后应对仪器开关、水、电、气源等进行关闭检查。

   九、合理配置消防器材并保养好，懂得消防知识,会使用灭火器材，会扑灭初期火。

实验室化学危险品管理制度

为了加强化学危险品的储存和使用的管理,预防和应急火灾、爆炸的发生，特制定本制度。

一、适用范围

   本制度适用于化学危险品的储存和使用的管理。

    二、职责

   1、验室负责人负责化学危险品的管理。

   2、各使用岗位负责化学危险品使用和储存的管理。

    三、工作程序

   1、化学危险品范围主要包括检验用的化学试剂等。

   2、在购买化学危险品时,应要求供应商在运输及装卸过程中有防止泄漏、倾倒的预防措施。

   3、购化学品危险品应要求供应商提供化学性能方面的资料,并制定相应的应急措施，配送到储存室。

   4、危险化学品仓库的管理：

仓库管理员职责：(1)防火、防泄漏安全的管理；(2)化学危险品入库、发放的管理；(3)废弃化学危险物品处置的管理。

5、化学危险品的储存：(1)化学危险品必须存放于专用仓库、专用场地或专用储存箱内,进行分类存放，文字标识清楚；(2)化学药品贮存室应符合有关安全规定,有防火、防雷、防爆、调温、消除静电的安全措施。室内环境应干燥、通风良好,温度一般不超过28℃,照明应是防爆型。(3)化学药品存室应有专人保管,并有严格的账目和管理制度。

(4)室内备有消防器材材。

   6、贮存化学危险品应符合下列要求:

   (1)化学药品应按类存放、特别是化学危险品按其特性单独存放。堆垛之间的主要通道应当有安全距离,不得超量存放。

   (2)遇火、遇潮、易燃易爆、产生有毒气体的化学药品、不得在露天、潮湿、漏雨低洼容易积水的地方存放。

   (3)受光照射容易燃烧爆炸或产生有毒气体的化学药品和桶装、瓶装的易燃液体,应当在阴凉通风的地点存放。

   (4)化学性质不同或灭火方法相抵触的化学药品不准同室存放。

   (5)氧化剂不得与易燃易爆物品同库存放。

   (6)剧毒性危险化学品应放于专用的保险柜内,并执行双人保管制度。

(7)仓库和现场的化学品应有仓库管理员定期、定点检查。

7、危险化学品的运输和使用

   (1)在化学品的运输和使用时,应注意不要酒落、碰撞并戴好防护用品。如有洒落应采取安全可靠的方法处理好现场。

   (2)在化学品使用完毕后应密封放丁指定位置。

(3)化学危险品使用现场应有化学品性能资料,便于查阅。

（4）作业人品要根据需要使用口罩、防护眼镜、防护手套等用具。

（5））剧毒性化学危险品的使用要执行双人领用、使用制度。

8、化学危险品应急预防措施

（1）防火与防爆

   物质起火的三个条件是物质本身的可燃性、氧的供给和燃烧的起始温度。一切可燃物的温度处于着火点以下时,即使供给氧也不会燃烧。因而控制可燃物的温度是防止起火的关键。

    a毒害物品 分为剧毒物品和有毒物品。毒害物品应锁在固定的铁柜中,由专人负责保管,每次取用有严格的用量登记。

    b腐蚀性物品 对人体的皮肤、粘膜、眼、呼吸器官和金属等,有极强的腐蚀性应放置在用抗腐蚀性材料制成的架子上贮存。

    c放射性物品 人体受到放射线过量照射或吸入放射性粉尘能引起放射病。所以放射性物品应放在专用的安全储藏所。

放射诊疗质量保证制度

一、加强组织领导，配备专职的管理人员，负责放射诊疗的质量保证和防护工作，其主要职责是：

（一）组织制定并落实放射诊疗质量和防护管理制度；

（二）定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

（三）组织医院放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识等培训和健康检查；

（四）制定放射事件应急预案并组织演练；

（五）记录医院发生的放射事件并及时报告上级主管部门。

二、加强对放射诊疗设备的质量检测和安全检测。

（一）对于新安装、维修或更换重要部件后的设备，由放射诊疗管理办公室负责申请质量和安全检测，合格后方能启用；

（二）定期进行放射诊疗设备稳定性检测、校正和维护保养，原则上每年至少进行一次状态检测；

（三）由专人负责定期检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表；

（四）保证放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，符合国家有关标准与要求；

（五）不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。

三、定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

四、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。

五、在实施放射诊断检查前对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。

六、实施检查应当遵守下列规定：

（一）严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射；

（二）不得将X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；

（三）对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；

（四）应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；

（五）实施X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

七、遵守相应的操作规范、规程，避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。

八、严格执行《东郭中心卫生院突发性辐射事故应急预案》，发生放射事件后应当立即采取有效应急救援和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。

九、发生下列放射事件情形之一的，及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告上级主管部门：

（一）人员误照或误用放射性药物的；

（二）设备故障或人为失误引起的其他放射事件。

放射诊疗工作人员健康监护制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的身体健康，制定本制度如下。

一、本院放射工作人员的范围包括从事放射诊疗活动受到电离辐射照射的人员。

二、放射诊疗工作人员上岗前必须进行健康检查，符合健康要求后方能从事放射诊疗工作；对已经从事放射诊疗工作的人员定期进行体格检查，原则上每两年进行一次常规健康检查，并建立《放射工作人员健康管理档案》。

三、放射诊疗工作人员在工作中必须佩带个人剂量笔，每三个月进行监测一次，并将检测结果记入《放射工作人员健康管理档案》。

四、放射诊疗工作人员在接受定期体格检查中，一旦发现有不宜从事放射工作的身体状况，应及时向医务科、人事科反映，减少射线操作时间、短期疗养或脱离放射岗位，以免射线对身体造成更大的伤害。

五、对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性照射工作。

六、认真做好放射诊疗工作人员的健康保健，定期参加放射防护知识培训。

放射防护安全管理制度

为保障从事放射工作的人员和公众健康与安全，保护环境，促进放射性同位素与射线技术的应用与发展，根据《放射性同位素与射线装置防护条例》《放射工作卫生防护管理办法》等有关规定制定本制度：

一、从事使用射线装置前，必须向卫生行政部门申请许可，领得许可登记证后方可从事许可登记范围内的放射工作。

二、建立放射防护责任制，配备专（兼）职放射防护管理人员，建立放射工作管理档案。

三、放射性同位素与射线装置的使用场所必须设置防护设备，其入口处必须设置放射性标志和必要的防护安全门锁，报警装置或者工作信号。

四、购买放射性同位素，含放射性同位素设备时，应当事先向卫生行政部门办理准购批件，凭准购批件办理放射性同位素的订货、购货及运输手续。

五、对受检者使用射线进行诊断、治疗、检查时，必须严格控制受照射量，避免一切不必要的照射。对孕妇和幼儿进行医疗照射时，应当事先告知对健康的影响。

六、必须严格执行国家对放射工作人员的剂量监测和健康的规定，对已从事和准备从事放射工作的人员，必须接受体格检查，并接受放射防护知识培训和法规教育，合格者方可从事放射工作。

七、发生或发现放射事故的单位和个人，发现必须尽快向卫生行政部门，公安机关报告，最迟不得超过二十四小时，事故单位应做好应急处理，二十四小时内报告《放射事故报告卡》。

影像科工作质量控制制度

一、影像科工作质量管理第一责任者为科主任。

二、所有工作人员坚持质量第一、安全第一的原则。

三、影像科放射诊疗质量管理制度

1、配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量控制。

2、放射诊疗设备和检测仪表应当符合要求。

3、定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

    4、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

5、按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

6、制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。

7、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近扫描野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和陪检者辐射对健康的影响。

8、在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。

9、使用放射影像技术进行健康普查的，应当经过充分论证，制定周密的普查方案，采取严格的质量控制措施。

四、影像科诊断工作质量控制制度

1、影像科诊断医生应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任。影像报告执行报告审核制度。

2、影像科诊断医生应密切结合临床，并依据影像表现作出正确的影像诊断。

3、影像科诊断报告书写应通过HIS网数字化书写，图像描述确切，结论明确。

4、诊断、放射检查应按操作规程进行，注意辐射防护，无菌消毒，严防意外事故发生。

5、发现图像质量存在问题、技术操作差错，及时处理，并记录处理经过、采取措施。

6、定期组织疑难病例和手术病例诊断对照讨论会，及时总结经验。

五、影像科技术工作质量控制制度

1、影像科技术人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任。

2、技术操作、图像处理、机修实行岗位责任制，严格遵守技术操作规程，为保证落实各项技术标准措施，必须接受上级技师及诊断医生的检查指导。

3、每日应切实认真地按影像质量评定记录并落实到岗位责任者，每月技术读片考评。影像优质片率、废片率应符合质控规定；

4、遇危重病人应及时与本科医师和临床医师联系，共同配合完成检查工作；对急诊、病情严重及其他类似情况，及时通知值班诊断医生处理；

5、定期组织技术分析讨论会，总结经验，落实改进、防范的技术（责任）措施。

6、各项技术岗位的技术标准和操作规程按相关规定执行。

六、CT检查质量控制制度

1、检查前向患者解释注意事项，力求良好配合；尽量去除患者衣物、发卡、膏药等异物，排除伪影干扰。

2、CT操作管理

（1）按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。

（2）按照病例检查要求进行摆位和中心线对准。

（3）严禁重力敲打键盘，一系列的技术操作应做到“轻、准、稳”。

（4）按照优质图影像要求正确选则相应序列。

（5）对于需要加拍特殊位置或所拍位置与患者的临床表现不相符的，要及时与诊断医师取得联系，必要时与临床开单医师联系并得到指导。

（6）密切注意造影检查患者的情况，遇有不良反应时应立即停止检查进行救护。

3、CT室环境管理

（1）CT操作间、机房的温度、湿度应符合设备的规定要求，一般温度控制在22℃±4℃，相对湿度65%以下。

（2）应装备稳压电源和不间断电源（UPS），接地良好。

（3）CT操作间、机房保持清洁，重点设备换鞋入内，严禁在室内存放无关的物品；室内注意通风、定期消毒和净化空气。

4、CT室设备的维护保养管理

（1）所有设备的操作人员应持证上岗（大型设备上岗证）；CT技师要有技师上岗证。

（2）影像设备的维护保养应由机修人员或经培训合格的技术人员进行。

（3）定期对设备进行作稳定性检测，必要时作状态检测，检测项目见表附表。

七、影像科安全管理制度

影像科诊断、技术人员应通晓防护，影像设备、图像打印等安全管理的理论和方法。

（一）药品及抢救设备安全管理要求

1、对比剂应密封设专柜存放，盛器必须消毒分用。

2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。

3、使用含碘对比剂造影前必须作碘过敏试验，护理人员必须核对临床过敏试验结果；遇有过敏反应值班人员、应及时与临床医师联系配合抢救。

（二）设备安全管理制度

1、必须保证机器设备随时处于正常状态下。

2、严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源。

3、实行岗位责任制，责任者负有保管、维护、使用指导监督的责任。

4、值班人员负责机器设备的管理，定期检查机器运行情况；

5、凡新安装或经大修后的影像设备需经有关部门验收，合格后方可使用。

6、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。

（三）图像处理和感光材料安全管理制度

1、图像后处理实行严格管理，确保图像质量。

2、胶片应按照其要求存放，启用胶片必须登记记录。

3、影像图像实行数字化存储。

（四）影像科防护安全管理制度

1、机器设备和机房防护必须符合国家防护要求，并经有关放射防护检测部门认可再投入使用。

2、必须配备医务及病人个人防护用品，并严格实施穿戴防护用品条件下进行工作。

3、定期对放射人员的身体健康检查。

超声科工作制度

一、实行主任领导下的科主任负责制，健全科室管理，加强医德教育，牢记全心全意为人民服务的根本宗旨，一切以病人为中心。

二、工作室内保持清洁、整济和安静，严禁在诊室内吸烟、谈笑会客，各级人员爱护仪器，工作时应穿整齐的工作服并佩戴工作牌。

三、各项超声检查必须由临床医师详细填写申请单，包括病史体征及有关检查资料，并说明检查目的、要求及部位并预约登记缴费后方可检查。

四、急诊病例，临床医师在申请单上注明“急诊优先”后随到检查，危重患者应有临床医师或护士陪同，提前检查。

五、超声检查时，必须严肃认真，工作人员应具有高度的责任心，检查前详细了解病情、检查部位、目的要求，遇有疑难病例或可疑病变，应向上级医师请示，必要时请临床医师共同研究或短期随访观察。

六、诊断报告应及时发出，书写报告要求超声术语规范，字迹清楚，超声所见描述详细，阳性者应附照片，并提出超声诊断意见供临床参考。

七、对超声检查的病例进行必要的随访登记。

超声科报告书写规范及审核制度

一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、科室、住院号、检查设备及检查部位等。

二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，血流是否丰富等也应有必要的描写。

三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病时，应把诊断明确的疾病放在首位，一般先做出物理诊断，再提示可能的病理诊断。

四、通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议：

1、由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

2、暂时不能明确诊断者，建议随访或观察或建议上级医院进一步检查；

3、需进一步明确诊断者，如发现肾积水未明确肾积水原因者，建议作进一步检查；

4、外伤早期超声检查未发现明显异常者，建议随访复查；

5、其他一些原因。

五、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切，论述内容层次清楚、超声提示和建议

影像科、超声科紧急意外抢救预案

1、当病人在医疗服务过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸困难甚至心脏骤停时，应立即停止检查治疗，按照各种急重症处理流程救治，由科主任或当班的最高职称医务人员主持抢救工作，并通知所属科室和急诊科人员参与救治。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、参加抢救的医务人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，护理人员随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头医嘱应复诵一遍，并与医生核对药品侯执行，防止发生差错事故。

4、严格执行交接班和查对制度,对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所有药品的空瓶经二人核对方可弃去。各种抢救药品、器材在使用过后应及时清理、消毒、补充和物归原主、位，以备再用，房间进行终未消毒。

5、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位配合，必要时家属或单位代表在病历上签字。

6、抢救工作期间影像科、超声科各工作人员全力配合抢救工作的需要，听从主持抢救者安排。

7、抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。

8、影像科、超声科内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器材，实行定期检查药品 ，使用、过期后应及时补充，处于应急备用状态。

影像科、超声科紧急意外抢救流程

心跳呼吸骤停抢救应急处置及流程

   1.迅速判断病情,当意识丧失,大动脉搏动扪不到,呼之无反应时,立即呼救,通知医生。

   2.立即将病人平卧,头偏向一侧,双手放于躯干两侧,解开衣领

3.立即进行胸外按压。左手掌根置于胸骨下1/3段,右掌压在左手背上,双臂垂直按压,使胸骨下陷4-5cm,按压频率为成人至少100次/分,婴幼儿100—120次/分,胸外心脏按压与口对口人工呼吸之比30:2。

4.开放气道,保持呼吸道通畅,人工呼吸2次。

    5.建立静脉通道,吸氧。

   6.平板车转运患者至急诊科,抢救同时,密切观察生命体征,并及时记录。

    流程：

立即抢救→胸外按压→快速输液→→密切配合→对症处理→转运患者至急诊科→及时记录。

发生坠床/跌倒应急处置及流程

   1.当婴幼儿、年老体弱者等坠床高危人群做检查时,应尽量由家属陪同,积极避免坠

    床/跌倒事件发生;

   2.发生坠床/跌倒时,立即就地查看患者,初步评估一般情况

   3.立即通知上级医师及相关科室医师,协同处理,进一步评估患者生命体征情况,必要时行相关检查或对症处理

    4.做好患者及家属的安抚、解释工作;

   5.记录事件发生时间和经过,并按程序上报(不良事件)。

流程:

做好安全防范工作→发生坠床/跌倒时→立即就地查看,初步评估→通知上级医师及相关科室医师,协同处理→进一步评估→行相关检查及对症处理→安抚患者及家属→如实记录并上报。

窒息病人急救处置及流程

   1.如遇病人发生窒息,立即使病人头偏向一侧,查明原因;

    2.如为义齿,徒手掏取;

    3.如为舌后坠,将下颌向上托起,用舌钳拉出;

    4.吸氧

    5.转运至急诊科

流程:

如遇窒息,査明原因→采取有效措施→吸氧(6-10L/分)→通知上级医生→转运至急诊科

硫酸钡过敏性休克的应急处置及流程

   1、患者一旦发生过敏性休克,立即停止服用和检查,并迅速报告上级医生。

   2、立即平卧,遵医嘱立即静脉推注10mg地塞米松。

    3、给予氧气吸入,改善缺氧症状。

   4、迅速建立静脉通路,补充血容量,必要时建立两条静脉通路。

   5、迅速将患者转运至急诊科。若发生心脏骤停,立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

流程:

立即停止服用和检查→保持静脉通道畅通→平卧→静脉推注地塞米松→吸氧→补充血容量→转运至急诊科→发生心脏骤停立即行心肺复苏→转运至急诊科

影像科、超声科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程

一、目的：为应对在影像科、超声科医疗服务过程中出现的紧急意外事件，加强工作人员的紧急抢救能力,确保医疗安全,制定本机制。

二、原则：影像科、超声科与临床科室紧急抢救与支援工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨,坚持“救死扶伤的人道主义精神”，以诊疗规范、常规为准绳，全力抢救患者生命。

三、要求：影像科、超声科内设有必要的紧急抢救用的药品、器材，定期检查药品、器材的数量及其有效期，使用、过期后应及时补充，建立紧急意外抢救的预案。影像科、超声科工作人员经过培训，具备紧急抢救能力，建立有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。

四、紧急意外抢救预案

1、当病人在医疗服务过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸困难甚至心搏骤停时，应立即停止检查治疗，按照各种急重症处理流程救治，由科主任或当班的最高职称医务人员主持抢救工作，并通知所属科室和急诊科人员参与救治。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，并做到严肃、认真、细致、准确各种记录及时全面。

3、参加抢救的医务人员必须明确分工紧密合作。

4、严格执行交接班和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空瓶经两人核对方可弃去，各种抢救药品、器材在使用过后应及时清理、消毒、补充和物归原位，以备再用房间进行终末消毒。

5、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期获得家属或单位的配合，必要时家属或单位代表在病历上签字。

6、抢救工作期间放深刻各工作人员应全力配合抢救工作的需要听从主持抢救者的安排。

7、抢救结束后除做好相关记录后，还应组织科室人员进行原因分析、讨论。

   8、影像科、超声科内设有必要的紧急抢救用的药品、器材，定期检查药品、器材的数量及有效期，过期后应及时补充，处于应急备用状态。

五、影像科、超声科与临床科室开展紧急呼救的支援程序：各临床科室送检病人应病情稳定，危重病人待病情稳定后由当值临床医生、护理人员陪同送检并符合影像科、超声科各项检查前要求。当病人在科内发生紧急意外抢救时，影像科、超声科工作人员立即启动紧急意外抢救预案，并通知所属科室和急诊科人员参与抢救。特殊情况应及时报请医务科、护理部、医院总值和业务副主任，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

影像科疑难病例会诊制度

根据医院有关文件精神，结合医疗相关核心制度，为保证科室疑难病例会诊程序化、制度化，特制定本制度。

一、病例会诊制度是实行规范化管理，确保科室影像诊疗工作正常进行的基本制度，全体科室人员必须认真执行，并在执行中不断提高讨论的质量。

二、遇住院疑难病例，由科主任或高年资主治医师以上人员主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断。

三、疑难病例会诊，可以与相关科室联合举行.

四、疑难病例会诊前，应当做好准备，主持人应将有关材料加以整理，做出书面摘要，并作发言准备。

五、主持人负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。会议结束时由主持人做总结。

六、应作好书面记录，并将讨论结果记录于病例讨论记录本。记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑放射诊断、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理，归档保存。

影像科、超声科重点病例随访与反馈制度

为了加强医技科室和临床科室的联系和技术交流，促进临床科室和医技科室诊断水平的同步提高，特制度本制度。

一、影像科、超声科要对检查申请单上的一般项目、诊断、检查报告逐日登记，按月统计临床诊断和医技诊断符合率。

二、每月重点对疑难病人、诊断不符合的病人、手术病人进行临床随访，验证临床确诊结果和疾病发展过程，总结经验和教训，进行科室病例讨论，以提高诊断水平。

三、对住院病人直接随访主管医生或病人，对门诊病人和出院病人可电话随访，每月每项检查项目随访不少于1例。

四、对不方便统计诊断符合率的科室和检查项目，每月要主动征求临床科室对诊断报告的意见，以便改进工作。

五、要建立临床重点随访记录本，记录随访主题、时间和结果。

六、通过临床重点病例随访发现本科室的重点质量问题要及时进行整改，并将整改结果向临床科室通报。

影像科诊断报告书写及审核制度

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量，在逐步完善医学影像学质量保证和质量控制的进程中，诊断报告书写、签字及审核的规范化、制度化是极其重要的内容。

一、在书写诊断报告前，首先要确定检查技术和照片质量是否合乎诊断要求，对于不符合质量要求的，不予书写报告。

二、在图像质量保证的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号、检查的部位、项目是否与病人申请单相符。申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。若为随诊复查病例，需有既往影像学检查照片及诊断报告书以备对比。确定以上项目无误后，方可进行报告书写。

三、从质量保证与控制的角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：①一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、检查日期、报告日期等等；②检查名称与检查方法或技术；③医学影像学表现，如放射学所见等；④医学影像学诊断或意见；⑤书写报告与审核报告医师签名。

四、诊断报告书写时严格按照《影像诊断学报告书写规范》的要求书写，要使用专业术语，要描述全面、重点突出、语句通顺、逻辑性强。

五、诊断报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性，确认无误后方可将其保存。

六、科室内实行放射报告复核、审核制度。审核医师须为主治医师以上放射诊断专业医师，对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，准发报告。签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人。

七、医学影像科提供诊断报告的时限要求：急症放射报告在检查完半小时取急诊结果和胶片；常规放射检查在检查完2小时取结果；少见及需要专家会诊报告＜48小时，并向病人家属说明情况；个别特殊检查因受检查项目限制，与患者家属商榷取报告时间。

八、每月组织专业人员对诊断报告质量进行检查，总结分析，发现问题后，落实改进措施，并定期检查改进情况。

影像科集体阅片制度

根据医院有关文件精神，结合医疗相关核心制度、放射诊疗工作的质量控制制度及科室工作流程建立本规定。

一、科室实行集体阅片会诊制。

二、阅片由科主任或高年资主治医师以上人员主持，报告医师将当日疑难病例和典型病例进行登记、整理，值班医师负责收集、汇总有关资料，第二天早上进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊断质量。

三、读片应密切结合病史、体检及其他必要检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同放射、超声、核医学和各有关科室会诊解决。

四、阅片期间不得谈论与其无关话题。

五、阅片要求全科人员集体参加，实行签到制度。

六、科室安排专人对阅片过程进行记录并建立规范的记录本。

影像科医务人员培训制度

根据医院有关文件精神，结合医疗相关制度，为促进科室医务人员专业水平的不断提高和保证科室医疗质量制定本规定。

一、科室全体医疗、技术和护理人员均参加医院及科室组织的培训，以促进科室医务人员专业水平的不断提高和保证科室医疗质量。

二、培训由科主任主持，每月至少1次。

三、培训内容主要包括：①三基培训、②诊疗指南培训、③技术操作规程培训、④药物应用培训、⑤报告质量培训、⑥医患沟通等培训、⑦急救知识（心肺复苏）培训。

四、科室内工作人员轮流对个人擅长的研究课题进行追踪、整理、总结并讲解。讲解人课前准备好课件或其他有关资料。

五、工作人员参加培训实行签到制度，培训结束后签到。

六、参加培训人员认真听课，保持听课秩序。

七、科室安排专人对培训工作进行记录并建立规范的培训档案。

影像科参与临床会诊制度

一、参与临床会诊工作，与临床保持密切的经常性的联系，及时了解影像诊断质量等情况，有利于提高影像学诊断水平等工作质量。

二、应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，在规定时间内到达会诊科室，认真听取临床病史介绍，并阅读相关影像资料，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

三、会诊医师应由科主任、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师担任。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。

四、院内紧急会诊，被邀人员必须15分钟内到位，不能以任何原因或借口延误会诊。

五、被邀参与院外会诊的必须通过医务科同意，由医务科安排会诊人员按要求进行会诊，并做好会诊记录工作。

影像科设备校正维护制度

一、在科主任领导下工作人员对设备进行校正和日常维护。

二、设备定期校正维护

（1）设备机械性能维护：各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。  

（2）设备电气性能维护：各种应急开关有效性检查，曝光参数（KV、MA、MAS）检查。

三、建立设备档案，对各种设备的原始资料（包括说明书、线路图、数据等）必须妥善保管。

四、日常维护

（1）每日工作前，用干布对机器进行一次清洁工作；

（2）要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位；

（3）曝光时应密切注意各仪表的指示、显示情况，注意有无异常响声；

（4）检查床要保持清洁干燥，如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损害；

（5）经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理；

（6）机房要保持清洁、干燥，每日下班前打扫室内卫生，关闭机器电源，关好机房门窗；

（7）定期对机房进行消毒处理，患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查后作清洁消毒处理；

（8）严禁在机房吸烟、进食、打手机，禁止将水杯放于操作台上；

（9）发现机器故障要及时记录故障现象并向上级技师及科主任汇报。

影像科放射诊疗有关制度

根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》，制定我院放射线安全防护管理制度。

一、在放射诊疗许可范围内从事放射工作。

二、放射装置使用场所按要求设置防护措施。

三、放射装置使用的场所的入口应该放置醒目的放射警示标志。

四、放射装置专人管理，使用场所采用严格的防火、防盗的安全防护措施，不得与易燃、易爆、腐蚀等物品存在一起。

五、对受检者和患者使用放射线进行诊断、治疗、检查时必须严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射。对一些非受检重点部位（如晶状体、腺体等）要进行遮盖。

六、患者家属不应进入扫描间，危重患者必须陪同时要穿防护服。早孕期应避免CT、X线检查。幼儿及怀孕妇女必须接受检查前要进行告知。

七、严格执行国家对放射工作人员计量检测和健康管理的规定。

八、对从事和准备从事放射工作的人员，必须接受身体检查，并接受放射防护知识培训和法规教育，合格者方可从事放射工作。

九、按要求佩戴放射工作人员个人计量计，持放射工作人员证上岗。

十、若发生放射事故应立即启动《放射事件应急处理预案》。

十一、对违反规定的科室和个人，按关规定处罚，对在卫生监督部门检查中发现者，将追究科室和个人责任，并按相应规定处罚。

影像科质量控制指标

医学影像质量控制标准制定的目的，是以最低辐射剂量、最好影像质量，为临床诊断提供可信赖的医学影像信息，以医学影像检查的成像过程的最优化而实现。

一、以诊断学要求为依据，满足诊断要求为标准。

二、以能满足诊断要求的技术条件为保证。

三、同时充分考虑减少影像检查的辐射剂量。

医学影像质量控制标准：

1. 诊断学要求：

1、影像显示标准：指在照片影像上能显示特别重要的解剖结构和细节，并用可见程度来表征其性质。可见程度可分3级，隐约可见：解剖学结构可探知，但细节未显示，只特征可见；可见：解剖学的细节可见，但不能清晰辨认，即细节显示；清晰可见：解剖学的细节能清晰辨认，即细节显示。以上规定的解剖学结构和细节能在照片影像上看到，有助于作出准确的诊断。这取决于正确的体位设计、患者的配合及成像系统的技术性能。

2、重要的影像细节：这些标准为在照片影像上应显示的重要解剖学细节提供了最小尺寸的定量信息，这些细节也许是病理性的。

二、体位显示标准：该标准以相应的摄影位置的体位显示标准为依据。

三、成像技术标准：因X线摄影设备的不同，在成像中未能满足其中一些要求时，要加以改进和提高成像技术条件的参数。

四、受检者剂量标准：该标准提供在各种摄影类型的标准体型下患者体表入射剂量的参考值。

五、照片影像上解剖学的密度标准范围：密度是构成影像的基础对比度是影像形成的本质。本标准设定的不同部位特点解剖点的密度范围，可作为定量评价照片影像质量标准的参考值。

标准影像必须遵循的一般规则：

1. 影像显示能满足诊断学要求；

2、影像注释完全、无误；

3、无任何技术操作缺陷；

4、用片尺寸合理、分格规范、照射野控制适当；

5、整体布局美观，无影像诊断的变形；

6、对检查部位之外的辐射敏感组织和器官应尽量加以屏蔽；

传染病疫情报告管理制度

传染病疫情报告是为各级政府提供传染病发生、发展信息的重要渠道。只有建立起一套完整的传染病报告制度，并且保证其正常运转，才能保证信息的通畅。依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《传染病信息报告工作管理规范》《传染病监测信息网络直报工作技术指南》，特制定传染病疫情报告管理制度。

一、疫情组织领导：建立健全各科室疫情报告管理组织，发挥疫情管理组织的作用，设立疫情领导小组，由分管主任、公共卫生科、承担传染病防治工作管理及相关科室组成，负责对传染病管理工作的监督，每年对上年度传染病管理工作进行检查，根据最新情况制定相关传染病防控防治有关制度。

二、加强疫情报告人员队伍建设，强化业务知识学习和技能操作，提高人员业务素质：专职疫情管理人员，做到人员固定，专机专用，确保传染病直报系统网络畅通。

三、承担对全院医护人员疫情报告管理内容的培训，内容包括《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病信息报告管理规范》等法律、法规和传染病防控防治知识，特别对新入院职工上岗前必须进行培训。

四、做好疫情登记工作管理：相关科室必须完整、清晰、准确的填写门诊日志、出入院登记、检验科、影像科结果登记。并做好对疫情登记资料的保管工作。

五、做好疑似传染病的发现、报告和登记工作：诊治传染病的科室（临床、门诊、医技），实行首诊负责制，及时、完整、准确的填写并上报传染病报告卡。

六、公共卫生科网络直报人员负责在规定的时间内录入传染病报告卡，进行网络直报：在报告前，必须进行卡片错项、漏项、逻辑错误以及重卡的检查。对每天收集、报告、订正、删除传染病报告卡的情况须做好工作记录，每月进行汇总统计备案。

七、各科室兼职疫情员负责本科室的传染病报告管理工作，并实行科主任、护士长负责制，每月对本科室的传染病报告工作进行一次自查。

八、疫情管理专职人员必须每日查看门诊日志和出入院登记，发现未报的传染病，及时催报。同时对疫情数据（按月导出）和传染病报告卡（纸质卡片）进行整理归档。

九、加强对传染病信息报告的日常管理、审核检查、网络报告（数据交换）和质量控制，定期对报告的传染病情况及报告质量进行分析汇总和通报，对传染病疫情管理进行日浏览、月自查、季总结等质量控制措施，每月对科室进行疫情管理实行细则考核并上报绩效办公室，有效杜绝漏报、减少迟报，报告及时率在95%以上。

十、工作人员未经当事人同意，不得将传染病病人及其家属的姓名、住址和个人病史以任何形式向社会公开。

十一、疫情管理专职人员每月对全院进行一次疫情漏报检查：检查门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本及传染病登记本、检验科的传染病检验登记本、放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医院全年目标考核体系中，并将每月疫情检查结果进行公布，按制度进行奖惩。传染病防治领导小组每季度对全院进行一次检查，对发现疫情登记项目不清晰、不完整、传染病报告卡填写不及时、不规范以及有传染病漏报的科室，依照传染病防治法追究责任外，可由单位按照情节严重与否进行适当处罚，与经济效益、职称晋升等挂钩。

传染病疫情报告制度

传染病疫情报告是为各级政府提供传染病发生、发展信息的重要渠道。只有建立起一套完整的传染病报告制度，并且保证其正常运转，才能保证信息的通畅。这是政府决策者准确掌握事件动态、及时正确进行决策与有关部门及时采取预防控制措施的重要前提。依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《传染病信息报告工作管理规范》《传染病监测信息网络直报工作技术指南》制定传染病疫情报告制度。

一、责任报告：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构、卫生检疫机构、学校、托幼机构、农场、林场、煤矿、劳教及其所有执行职务的医护人员、医学检验人员、卫生检疫人员、疾病预防控制人员、社区卫生服务人员、乡村医生、个体开业医生均为疫情责任报告人。

二、报告病种：甲、乙、丙类及其它规定报告的传染病：①甲类传染病：鼠疫、霍乱；②乙类传染病：甲型H1N1流感、传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾；③丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；④国务院卫生行政部门决定列入乙类、丙类传染病管理的上述规定以外的其他传染病（其他传染病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、不明原因肺炎）；⑤省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病；⑥执行职务的医务人员发现其他传染病暴发、流行以及原因不明的传染病后、应及时向当地疾病预防控制机构报告。

三、报告内容：报告内容包括常规疫情报告（法定传染病报告），特殊疫情报告（暴发疫情、重大疫情、灾区疫情、新发现的传染病、突发原因不明的传染病），传染病菌中、毒种丢失的报告：①甲、乙、丙类传染病，按照《中华人民共和国传染病防治法》的要求填报。报告卡统一用A4纸印制，项目完整、准确、字迹清楚，填报人签名。

传染病报告病例分为实验室确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。对鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病，按照规定报告病原携带者；炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核分型报告：炭疽分为肺炭疽、皮肤炭疽和未分型三类；病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五类；梅毒分为一期、二期、三期、胎传、隐性五类；疟疾分为间日疟、恶性疟和未分型三类；肺结核分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检四类。未进行发病报告的死亡病例，在填写报告卡时，应同时填写发病日期（如发病日期不明，可填接诊日期）和死亡日期；②传染病专项监测、专项调查信息的报告对于开展专项报告的传染病（性病、结核、艾滋病及HIV感染者），除专病报告机构外，其余各级各类医疗机构发现诊断病例同时进行网络直报；③医务人员发现原因不明传染病或可疑的新发传染病后，应及时向当地疾病预防控制机构报告。疾病预防控制机构立即电话报告上级疾病预防控制机构与同级卫生行政部门，同时做好认真记录与调查核实；④各级疾病预防控制机构或者医疗机构接到任何单位和个人报告的传染病病人或者疑似传染病病人后，要认真做好疫情记录，登记报告人、报告电话、报告事件、疫情发生时间、地点、发病人数、发病原因等。并立即电话报告上级疾病预防控制机构与同级卫生行政部门，同时进行调查核实；⑤传染病菌种、毒种丢失的报告：传染病菌种、毒种丢失属于《突发公共卫生事件应急条例》规定的突发公共卫生事件的内容之一，各级疾病预防控制机构接到疫情后要在1小时内报告上级疾病预防控制机构与同级卫生行政部门。

四、报告程序与方式：传染病报告实行属地化管理。实行首诊医生负责制，医院内诊断的传染病病例的报告卡由首诊医生负责填写，由医院公共卫生科的专业人员负责进行网络直报。暴发疫情现场调查的院外传染病病例报告卡由属地疾病预防控制机构的现场调查人员填写，并由疾控机构进行报告：①乡镇卫生院与城镇社区卫生服务站负责收集和报告本行政区域内传染病信息。有条件的实行网络直报，没有条件实行网络直报的，应按照规定时限以最快方式将传染病报告卡报告本行政区域内县级疾病预防控制机构；②县级及以上医疗机构要实行网络直报，要建立预防保健科，要有专人负责网络直报工作；③交通、民航、厂（场）矿所属的医疗卫生机构，以及非政府举办的医疗机构按照传染病防治法规定的报告方式、报告程序进行报告；④部队、武警等部门的医疗卫生机构接诊地方居民传染病病人时，按照传染病防治法规定向属地的县级疾病预防控制机构报告。

五、报告时限：①实行网络直报的责任疫情报告单位，发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发传染病、新发传染病以及原因不明的传染病疫情时，接诊医生诊断后应于2小时内以最快的方式（电话）向当地县级疾病预防控制机构报告，同时将传染病报告卡通过网络进行报告；对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人、按规定报告传染病的病原携带者在诊断后应于24小时内进行网络报告；②尚未实行网络直报的责任报告单位，发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其它暴发传染病、新发或不明原因传染病疫情时，接诊医生诊断后城镇2小时内、农村6小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告，同时送（寄）出传染病报告卡；对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人、按规定报告传染病的病原携带者在诊断后应于24小时内寄出传染病报告卡；对于传染病报告卡未及时报告、传染病漏报，疾病预防控制机构在现场监测时发现漏报的应该及时或随时补报，按初次报告进行报告和录入。

六、公共卫生科负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。

七、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，发热门诊设发热门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并认真填报传染病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记薄，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。检验科、影像科应根据检验或检查结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。

八、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。

九、本院任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。

传染病疫情信息网络直报管理制度

为进一步加强传染病疫情信息报告管理，确保报告系统的有效运行，充分发挥网络直报的优势，规范本院的传染病疫情报告管理工作，提高报告的效率与质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《传染病信息报告管理规范》等相关法律法规，结合本院实际情况，制定工作制度如下：

1. 我院为法定传染病疫情责任报告单位，我院执行职务的医务人员为责任报告人。传染病网络直报专机专用，配备2名专职疫情人员。

二、传染病报告实行谁接诊，谁报告，首诊医生负责制：传染病网络直报实行24小时值班制。双休日、节假日、工作日8小时之外，医师发现传染病报医院总值班室，由医院总值班室通知直报人员进行网络直报。

三、责任报告人在发现法定传染病病例后，根据诊断结果，按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。

四、对甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内进行报告；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人，应于24小时内报告，并送出传染病报告卡。

五、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡，进行错项、漏项、逻辑错误等检查，如发现上述问题，立即向报告人进行核实、补充或订正，将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。

六、网络直报人员收集到传染病报告卡片后，应该按照规定的时限和程序通过网络直报系统进行实时报告，以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。

七、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时，责任报告人应及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。

八、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析，并上报公共卫生科和主管主任。

九、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。

十、传染病报告卡应按编号装订，《传染病报告卡》及传染病报告记录应按有关规定保存，保存期限三年。

十一、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的，给予直接责任人及其主管领导行政处分，并给予相当经济处罚。

十二、网络直报人员应保障网络直报系统有关设备和运行环境的安全，保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况，发现问题及时处理，遇到停电、网络故障等原因不能上网报告时电话通知市疾病预防控制中心疫情室。

十三、疫情人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作帐号和密码。发现账号、密码已泄露或被盗用时应立即采取措施，更改密码，并向疾病预防控制中心报告，否则，由此导致的系统安全问题，由个人承担。

重大传染病疫情、突发公共卫生事件网络直报报告制度

一、认真贯彻落实《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规，严格遵守《传染病信息报告工作技术管理规范》。

二、加强对网络直报系统的管理。各单位要固定专人负责网络直报工作，对网络设备实行专机专用、专人管理。

三、严格报告时限。各网络直报单位应在规定的时间内及时报告所发现的甲、乙、丙类传染病疫情，对重大传染病疫情及突发公共卫生事件，应以最快通讯方式报告。对甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内进行报告；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人，应于24小时内报告，并送出传染病报告卡。

四、做好网络疫情的浏览、审核工作。每个工作日至少在网上进行4次（节假日不少于2次）报告卡的浏览，及时核对、订正、查重、确认疫情，不断提高网络疫情的报告质量。

五、做好疫点地处理，控制疫情的蔓延。对网上发现的属本辖区的疫情，要做好登记，及时向有关领导汇报，积极采取有效措施，防止疫情传播。

六、加强网络系统的安全维护。各网络直报单位要加强对信息报告系统的管理，增强保密意识，信息技术人员未经许可，不得随意转让或泄露信息系统操作账号和密码，对各类数据进行双重备份，并交专人和档案室保管。

传染病预检分诊制度

一、医疗机构应当设立感染性疾病科或传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。

二、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

强化业务知识学习和技能操作培训，以提高业务素质。

三、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科（发热门诊）就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

四、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作,初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

五、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。

六、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。

七、做好门诊就医信息、传染病登记薄（发热病例登记本、腹泻病例登记本、手足口病病例登记本）保管工作。

八、积极配合各级疾病预防部门疫情信息采集、督查工作。

传染病疫情报告首诊医师负责制度

传染病疫情报告制度是按照专业分工，承担责任范围内突发传染病疫情监测、信息报告与管理工作。为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，是为各级政府提供传染病发生、发展信息的重要渠道。依据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告工作管理规范》《中华人民共和国执业医师法实施细则》等法律法规，特制定首诊医师传染病疫情报告制度。

一、第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊的病人负责，不得诿推或拒绝病人。

二、首诊医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。

三、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科门诊就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

四、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

五、首诊医师发现传染病时，必须及时、完整、准确地报告传染病信息，填写日志记录、病历记录、传染病登记薄、转诊登记记录薄等。

六、疫情专职管理人员每日对门诊、临床就医信息检查，避免漏报、缓报和错报现象发生。

七、做好就医信息、传染病登记薄保管工作，积极配合疾病预防控制机构专业人员进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理。

八、严格执行传染病疫情报告制度，公共卫生科进行疑似病例的“查漏”的追踪核实，如有漏报传染病病例，纳入科室绩效考核，并与个人奖金兑现，以保证信息完整。造成重大影响按有关法规依法处理。

门诊医生传染病疫情报告制度

传染病疫情报告是为各级政府提供传染病发生、发展信息的重要渠道。只有建立起一套完整的传染病报告制度，并且保证其正常运转，才能保证信息的通畅。本院为法定传染病责任报告单位，执行职务的医务人员均为责任报告人，执行首诊负责制，严格执行传染病报告制度。

一、门诊医生发现传染病疑似和确诊病例时，要在门诊日志上认真登记，填写内容必须真实、准确、详细(包括姓名、性别、年龄、职业、详细地址、发病日期、诊断日期、14岁以下儿童家长姓名等)。同时通过电话联系上报公共卫生科。

   二、门诊部各科室负责人要每周核查门诊日志，对漏报和误报的传染病要及时补报和订正传染病报告卡。

三、疫情专职管理人员每日对门诊就医信息检查，避免漏报、缓报和错报现象发生。

四、对传染病疑似或确诊病人，门诊医生要询问病人流行病学史，疑似病人确诊后，要及时通过电话联系上报公共卫生科。

   五、做好门诊就医信息、传染病登记薄保管工作，积极配合各级疾病预防部门疫情信息采集、督查工作。

六、严格执行传染病疫情报告制度，公共卫生科进行疑似病例的“查漏”的追踪核实，如果漏报传染病病例，纳入科室绩效考核，并与个人奖金兑现，以保证信息完整。造成重大影响按有关法规依法处理。

七、积极配合疾病预防控制机构专业人员进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理。

住院病人传染病疫情报告制度

传染病疫情报告是为各级政府提供传染病发生、发展信息的重要渠道。只有建立起一套完整的传染病报告制度，并且保证其正常运转，才能保证信息的通畅。依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《传染病信息报告工作管理规范》《传染病监测信息网络直报工作技术指南》，特制定临床医师传染病疫情报告制度。

一、临床医生对入院病例应认真填写出入院登记且各项内容填写完整。确诊的传染病例，应及时上报公共卫生科。

二、定期核查出入院登记本，对漏报和误报的传染病要及时给予补报和订正，订正后的传染病报告卡要及时上报公共卫生科。疫情管理人员每月要认真检查一次出入院登记本，避免漏报和错报现象发生。

三、对疑似病人确诊后要及时上报公共卫生科。

四、对甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内进行报告；对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人，应于24小时内报告。

五、疫情专职管理人员每日对临床住院病例信息检查，避免漏报、缓报和错报现象发生。

六、病人出院时，如果与入院诊断病名不符，需订正的传染病要及时填写订正传染病报告卡，并上报公共卫生科。

七、科室要保管好出入院登记本，以备后查。

八、严格执行传染病疫情报告制度，公共卫生科进行疑似病例的“查漏”的追踪核实，如果漏报传染病病例，纳入科室绩效考核，并与个人奖金兑现，以保证信息完整，造成重大影响者按有关法规依法处理。

   九、积极配合疾病预防控制机构专业人员进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理。

传染病病例诊断、登记、报告制度

为进一步加强传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告工作管理规范》等相关法律法规和规章，制定本制度。

一、实行传染病预检、分诊制度，对疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

二、按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确诊的重大传染病疑似病例应组织医院专家组会诊确认，同时上报市疾控中心，按照规定报告传染病疫情。

三、按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊，对不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，非危重病人转到上级医院传染科归口治疗，危重病人先就地抢救，待病情稳定后再转诊到他院进一步治疗。

四、对传染病病人或者疑似传染病病人书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。

五、不外泄传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。

六、对肺结核病人应按相关规定进行归口治疗，同时填写传染病报告卡和结核病人转诊三联单。

七、艾滋病病例，应由省市级有确认权限的单位或实验室进行审核确认。

八、门诊日志、住院登记、检验部门、影像部门登记、传染病报告卡、死亡医学证明书等登记和记录必须规范。对传染病病例，要详细记录就诊病人的基本情况于传染病登记本上，项目齐全，书写规范，14岁以下儿童必须注明家长姓名和联系电话。首诊发现传染病人立即根据病种转传染病院或隔离治疗。

检验科、影像科传染病登记管理制度

为进一步加强传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告工作管理规范》等相关法律法规和规章，制定本制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，检验科、影像科医务人员均为法定责任报告人。

二、法定责任报告人必须掌握国家规定的传染病种类及报告流程和时限。

三、医务人员在发现甲类传染病和按甲类传染病管理的乙类传染病及特种传染病时，要求立刻报告分管主任或院公共卫生科。

四、检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管。

五、检验科、影像科要建立工作登记本和传染病登记本，要求字迹清晰，项目齐全，对诊断的传染病患者逐一登记在传染病登记本上，并将阳性结果及时反馈至经治医生手中。

六、加强对传染病防控知识培训，根据传染病季节性流行特点，定期组织科室医务人员，进行常见和多发性传染病诊断标准、治疗方法等。

七、传染病管理领导小组负责对检验科、影像科工作登记本和传染病登记本进行督导和检查，如有漏报传染病病例，纳入科室绩效考核，对因迟报、漏报、瞒报传染病及造成重大损失和恶劣影响者，依照《中华人民共和国传染病防治法》追究其法律责任。

检验科传染病疫情报告管理制度

传染病疫情报告是为各级政府提供传染病发生、发展信息的重要渠道。只有建立起一套完整的传染病报告制度，并且保证其正常运转，才能保证信息的通畅。依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《传染病信息报告工作管理规范》《传染病监测信息网络直报工作技术指南》，特制定检验科传染病疫情报告管理制度。

一、检验科所有工作人员均为法定传染病责任报告人，发现甲、乙、丙类传染病病例，都有责任和义务进行报告。

   二、检验标本的检测结果为阳性或超过国家标准或超过正常值范围等，能够确定为传染病者，检测结果必须有专人保管。或者由检验科指派专人每日分两次将检测结果分送开具化验单的医生，或者由检验科指定专人填写传染病报告卡。

   三、对传染病阳性检测结果要用传染病登记本专门登记，如菌痢、肺结核、疟疾、伤寒、病毒性肝炎（甲、丙、戊肝抗体，乙肝两对半）、感染性腹泻等法定报告传染病检测结果阳性者实施登记。

   四、检查出与传染病诊断有关的异常检验结果应及时反馈病做好反馈记录。

   五、责任报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、高致病性禽流感的病原携带者时，应立即电话通知开具化验单的医生或公共卫生科。

六、疫情专职管理人员每日对门诊就诊、临床住院病例信息检查，避免漏报、缓报和错报现象发生。

   七、严格执行保密制度，任何个人对传染病病例阳性检验结果及其病人相关资料有保密的义务。

八、积极配合疾病预防控制机构专业人员进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理。

九、严格执行传染病疫情报告制度，公共卫生科进行疑似病例的“查漏”的追踪核实，如有漏报传染病病例，纳入科室绩效考核，并与个人奖金兑现，以保证信息完整。造成重大影响者按有关法规依法处理。

传染病诊疗及转诊制度

一、严格执行预检分诊制度，做好预检分诊记录：导诊护士做好第一级预检分诊工作，并及时将发热、肠道、急性呼吸道感染、及其它急性或慢性传染病等引至感染性疾病科就诊，感染性疾病科负责第二级预检分诊工作，将传染病及疑似患者留观，将其它病人引至普通门诊治疗。

二、传染病病人、疑似传染病病人:指根据国务院卫生行政部门发布的《中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准》，符合传染病病人和疑似传染病病人诊断标准的人。

三、按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施;对不能确诊的疑似传染病病人应组织医院专家组会诊确认，同时上报上级疾控中心，按照规定报告传染病疫情。

四、做好门诊日志、出入院登记、预检分诊记录。

五、临床科室、检验科、影像科等必须建立传染病异常诊断信息、反馈预警和传染病登记本，详细记录接收人姓名、时间、科室名称，以备查验，并在第一时间报告公共卫生科，以备疫情分析，重大传染病第一时间报告当地卫生行政部门，进行预警与信息发布。

六、公共卫生科应建立全院传染病登记本，对各科室报告的传染病病例信息详细登记，并定期进行汇总分析。

七、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，转入卫生行政部门指定的传染病定点医院救治。

八、按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊，对不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，非危重病人转到感染性疾病科治疗，危重病人先就地抢救，病情稳定后及时转诊到卫生行政部门指定的传染病定点医院救治。

九、各临床包括门诊、医技科室应建立传染病护理规范，并建立传染病人处置、培训、健康教育、医疗废物等多方面的工作记录，有自查与改进整改措施。

十、严格遵守传染病诊疗与转诊制度：①甲类或非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎等急性传染病，以及其它本院不具备严密防护和处置条件的传染病，一律转往传染病专科医院；②肺结核及疑似病人转往结核病专科机构系统管理；③孕妇艾滋病感染者转往专业艾滋病防治机构，进行母婴阻断；④普通科室不再进行传染病的专科治疗；⑤慢性传染病确因需要在普通病区治疗的，做好隔离防护工作，建立处置记录，避免传染病引起医院感染发生。

十一、对转诊患者应将其病历复印件一并转至转诊医院，使用专用车辆或用过的车辆进行终末消毒。不外泄传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。

十二、积极配合疾病预防控制机构专业人员进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理。

传染病防治知识培训制度

为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告与管理规范》、《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规，进一步提高对传染病的报告规范流程，确保及时、准确、全面的报告传染病及规范管理，特制定本制度。

一、疫情管理人员、网络直报人员和有关院、科领导要参加各种有关传染病知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。

二、每年年初制定包括新发传染病在内的传染病防治知识培训工作计划；对全院医务人员每年进行2次传染病相关知识培训。

三、培训对象

1、年度培训。主要是法律法规和各项管理制度学习，全年有计划组织全院医务人员学习《中华人民共和国传染病防治法》《传染病信息报告与管理规范》等法律法规。重点掌握传染病报告方式、报告病种及不同病种报告时限，报告程式等基本知识。

2、岗前培训。对新入职的医生、护士、药剂人员，新毕业大中专毕业生上岗前必须接受传染病管理法律法规，法定报告传染病防控知识培训，经考试合格后才能上岗。

3、积极参加各级上级主管部门的专项知识与技能培训。

四、培训内容主要包括：《传染病防治法》、《传染病信息报告与管理规范》、《突发公共卫生事件应急条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（卫生部第37号令）、《传染病监测信息工作指南》、《传染病诊断标准》及各项传染病防治方面的更新内容。根据传染病季节性流行特点，定期组织全体医务人员，参加常见和多发性传染病知识培训。及时组织全体医务人员学习当年新发现传染病知识，季节性暴发流行传染病知识，培训后进行考试，要求掌握传染病诊断标准、治疗方法，防控措施。

五、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级疾控部门的培训，经考试合格后方可上岗。

六、拒绝参加培训者按有关制度处置。

七、每次培训后对参加培训的人员进行严格的考核测试，并及时打分，同时进行培训的效果评估，确保培训及时、有效。

八、及时将培训相关的通知、签到册、课件或讲义、图片、培训考核资料整理成册，妥善保存。

传染病疫情预警机制

为确保我院能够及时有序高效的应对可能发生或已经发生的突发传染病，预防和控制突发传染病在我市的发生和蔓延，传染病“早发现、早隔离、早治疗”的工作要求根据《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，制定传染病疫情预警机制。

一、成立突发传染病防控领导组织，统一协调和调度各方面力量对事件进行调查定性，组织收集传染病疫情信息，作出预警报告、发布预警信息，保证信息的权威性可靠性。

二、预警对象为突发传染病事件，包括甲类传染病在本地区首次发现，乙、丙类传染病高致病性病例，新发传染病或不明原因传染病出现。发现甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者，国家卫计委规定按甲类管理的其他乙类传染病和突发原因不明的传染病。发现不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例；发现同一种急性传染病在同一自然村、街道、集体单位（场所）一日内出现3例及以上，或一周内出现5例以上；如以上任何一种情况属实，及时报告分管领导，应于2小时内对报告信息进行网络直报，同时电话报告市疾控中心，并向本单位相关科室发出预警信息。

三、完善突发传染病疫情信息监测网络，确保网络正常运行，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，建立快速反应机制，及时采取有效的防控措施。

四、开展季节性传染病的预防宣传，普及防控防治知识，及时发出预警，提高公众的防护意识。如冬、春季对呼吸道传染病进行预警，夏秋季对肠道传染病进行预警，发布流行方式和危险因素，让公共及时采取有效防控措施，减少疾病的发生和流行。

五、根据传染病突发疫情波及的范围、危害程度，以及对社会和经济的影响，将传染病突发疫情预警级别划分为四个等级，分别是特别重大传染病疫情事件（一级）、重大传染病疫情事件（二级）、较大传染病疫情事件（三级）和一般传染病疫情事件（四级）。

传染病疫情自查核对制度

一、传染病疫情报告工作的督查由传染病疫情管理领导小组负责。

二、责任报告人发现传染病时，在抢救处置患者的同时应及时、规范填写“传染病报告卡”。

三、责任报告人发现甲类传染病和按甲类传染病管理的传染病时，要立即电话报告公共卫生科。

四、公共卫生科疫情质控人员每日2次通过HS系统对上报病例进行查漏。

五、疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记，汇总定期报院领导小组。

六、院领导小组组织院内自查传染病漏报外，配合市疾控中心进行漏报抽查，并将检查结果报主管主任，必要时通报全院。

七、疫情管理人员应每日、周、月、季、年定期开展传染病漏报、迟报检查。

八、院领导小组根据各科的漏报和传染病报告卡，以及网络直报中存在的问题，按传染病疫情管理奖惩制度和责任追究制度进行处置。

传染病疫情报告管理奖惩制度

第一条根据《中华人民共和国传染病防治法》及其配套法律法规，医疗机构所有医务人员均为传染病法定责任报告人，本院为法定传染病责任报告单位，执行职务的医务人员均为责任报告人。按照医院、科室、责任人三级管理制度落实奖惩制度。

第二条 在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员。

第三条发现甲类传染病：鼠疫、霍乱和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎、突发公共卫生事件、15岁及以下的急性病毒性肝炎、急性弛缓性麻痹（AFP）病例、疑似病例和病原携带者时，立即电话报告并于2小时将传染病报告卡通过网络报告。

第四条发现乙类传染病：艾滋病、病毒性肝炎、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、乙脑、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒+副伤寒、流脑、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩体病、血吸虫病、疟疾病例、疑似病例和病原携带者时，于24小时内将传染病报告卡通过网络报告。

第五条发现丙类传染病：流感、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、其它感染性腹泻病、手足口病病例、疑似病例时，于24小时内将传染病报告卡通过网络报告。

第六条发现除法定传染病以外的需进行网络直报的病种：恙虫病、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、水痘、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、不明原因肺炎及不明原因疾病病例、疑似病例时，于24小时内将传染病报告卡通过网络报告。

第七条 发现甲类传染病和按甲类传染病管理的疾病（事件），每漏报、迟报一例（件）扣发科室奖金500元，拿出整改意见并及时补报。

第八条凡漏报、迟报，未造成传染病疫情播散、暴发、流行者与科室绩效考核兑现奖金，扣除10分；情节严重者，造成疫情播散，根据传染病防治法规定处理。科室主任负连带责任，拿出整改意见并及时补报。

第九条 凡违反《传染病防治法》规定，未能及时上报传染病疫情，造成传染病暴发、流行且后果严重者，根据《传染病防治法》规定处理。

第十条发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊的；未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的；未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一条对按管理要求认真做好疫情报告工作的科室和个人，经医院传染病管理领导小组阶段考核认可，则根据医院有关规定给予一定的经济奖励，并将其作为评选先进科室和个人的重要条件之一。

传染病消毒隔离工作制度

一、医务人员工作时间应衣帽整洁，操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

二、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求；凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求；各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。

四、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换；用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

五、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。

六、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。

七、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。

八、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放；严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

九、严格按照《传染病防治法》的要求，发现霍乱等甲、乙类传染病及时网络报告，并转传染病医院治疗。

发热哨点诊室工作制度

一、在医务科、公共卫生科领导和感染科的业务指导下，依照国家有关法律法规、卫生行政管理部门和医院规定，履行各项职责。

二、对前来就诊的发热病人详细询问有无流感及其它传染病接触史，进行流行病学调查及体格检查，以作出初步诊断，并认真登记。

三、坚持门诊首诊负责制，对疑似新冠肺炎、禽流感、甲型H1N1等传染病病例，按照医院相关规定，立即转诊至卫生行政部门指定发热门诊定点医院治疗；在转诊过程中严格执行防护措施；对病人有可能污染的物品，按要求进行消毒处理。

四、全面系统的检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压。如符合卫生部发布的“发热类传染病”病人诊断标准和疑似、病人诊断标准的严格执行疫情报告制度，一旦出现可疑病人，在第一时间内进行隔离观察、治疗，并立即向医务科、公共卫生科报告。

五、遇有疑难病症，及时通知医院专家组会诊，以免延误病情。

六、值班医师要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日对诊室进行两次紫外线消毒、两次“84”消毒液消毒地面、物品表面，保持发热诊室室内清洁整齐。

七、加强个人职业防护，医护人员必须严格标准预防制度，规范佩戴口罩，按防护要求着装，避免感染；认真执行手卫生规范，认真清洗。

结核病登记报告制度

一、认真学习《中华人民共和国传染病防治法》和《结核病防治管理办法》，执行传染病管理条例，落实和完善疫情报告制度，实行肺结核病人的归口管理，减少传播。并认真进行登记，按照规定填写结核病报告卡。填写的要求是：①全：填卡项目要全，字迹清晰，报告人要签名；②快：按报告的时间要求，不得延误；③准：填写项目准确无误。

二、肺结核报告分类：临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例。（1）临床诊断病例：仅依据病史、症状、体征和X线检查进行诊断，未开展痰结核菌实验室检查（涂片或培养）；肺结核分型中的菌（一）、未痰检病人的病例分类报告为临床诊断病例。（2）实验室确诊病例：除依据病史、症状、体征和X线检查进行诊断外，还开展了痰结核菌的实验室检查（涂片或培养），且有实验室检查结果；肺结核分型中的涂（+）病人和仅培养病人的病例分类报告为实验室诊断病例。（3）疑似病例：具有咳嗽、咳痰≥3周或有咯血等肺结核的可疑症状，X线胸透片检查显示肺部有可疑活动性肺结核病变，但病变是结核性或其他性质，一时还难以确定。

三、各科要认真做好门诊登记、入院登记，凡有接触结核病的科室及病房，均要建立结核病登记薄，并及时、完整、准确的填写相关信息上报公共卫生科，公共卫生科疫情管理人员进行网络直报。

五、公共卫生科疫情管理人员对全院结核病进行总登记并上报市疾病预防控制中心。每月与科室核对一次，要求核对符合率达百分之百，结核病报告卡片保存完整。

六、对新入院医生进行结核病疫情报告流程培训。

七、首诊医师对疑似结核病要做到不漏登、不漏报、不迟报，按要求及时登记、报卡。每漏登、漏报或迟报1例，扣罚责任人2分。因此而导致结核病继续传播者，要负相应的法律责任。

肺结核病人报告转诊制度

为了更好地贯彻《传染病防治法》、《结核病防治管理办法》，切实做好肺结核病人的归口管理，加强肺结核病的报告、转诊工作，特制定如下制度：

一、全院上下要充分认识结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。

二、对具有咳嗽、咳痰2周以上及咯血等症状的疑似肺结核病例进行X线检查，并建议到属地结防所做痰检或结核菌素实验。

三、内科、放射科等相关科室要对可疑或确诊的肺结核病人，建立疑似肺结核病人登记本，及时进行疫情登记，并完整详细填写《传染病报告卡》，做到项目齐全，字迹清楚，肺结核病人的地址要写到村、居委会门牌号，并要有联系电话，以便追踪、治疗观察。

四、公共卫生科收到传染病报告卡后，应立即在结核病人登记本上进行登记，并进行网络直报。

五、门诊医生、住院医生、放射科医生要对登记或确诊的肺结核病人，填写三联《肺结核病人转诊单》，做好病人的健康教育工作，及时将病人转诊到指定的医院进行诊治，不得随意开具抗肺结核药品处方。

六、放射科是发现肺结核病的关键科室，要加强肺结核病人的摄片登记、疑似肺结核病人的登记、报告转诊工作。

七、公共卫生科每日对肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对，每月一次与结防所核对转诊到位情况。

八、要求结核病报告率达100%、转诊率100%以上，转诊到位率95%以上，切实提高病人的报告率、转诊率及转诊直接到位率。

性病疫情漏报调查制度

一、科室人员必须按《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》，《性病防治管理办法》、《全国性病监测方案》的有关规定认真执行。

二、门诊医生认真填写门诊日志，发现首次诊断的性病(艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染)认真填写《传染病报告卡》，同时填写《相关信息附卡》，并详细登记、记录。

三、严格执行性病报告制度，及时上报到公共卫生科。  

四、科室设立性病登记簿，由专人保管，门诊医生认真做好登记薄各项内容的填写工作，不得漏报、迟报。

五、门诊日志、性病登记簿及化验室登记记录必须相符，不得漏填。

六、疫情管理人员每日对门诊工作日志和性病报告卡的填写质量进行检查，保证各项目填写真实、完整、准确，若发现报告卡有漏项应及时核实弥补，并负责收集当日性病报告卡，进行网上直报。每月进行一次性病门诊量、性病病例的统计工作。

七、发现漏报或迟报将按照医院规定与科室综合目标质量考核挂钩，具体处罚如下：性病漏报1例扣考核分2分；迟报1例扣考核分1分。

八、主动配合卫生行政部门及性病防治管理部门的监督检查与考核工作。

艾滋病筛查实验室管理制度

为加强实验室艾滋病初筛检测工作的规范化管理，提高检测工作，根据《全国艾滋病检测工作管理办法》，特指定实验室艾滋病筛查管理制度。

一、艾滋病检测实验室应在规定的职能范围内开展检测工作，遵守国家法律、法规和有关规范。检测技术及程序应符合《全国艾滋病检测技术规范》的要求，非工作人员未经允许不得进入实验区域。工作人员进入实验室必须穿工作服，作好个人职业安全防护，实验室工作服不得带出实验区域。外来人员进入特殊区域应得到实验室负责人批准并做好来访登记。

二、严禁在实验区域内进食、吸烟。禁止在实验区域内会客、嬉笑打闹。

三、艾滋病检测实验室技术人员需要经过相关的业务培训，经考核合格者由相关机构发给培训证书，持证上岗。非卫生专业技术人员不得从事艾滋病检测工作。

四、样品接收人员对所送检样做好收样、登记、编号，明确检验的目的，按要求保存，对不符合要求的检样，拒绝收样。

五、实验操作要遵守操作规程，注意生物安全，做好原始记录。检验工作完成后，检验人员应将原始记录移交复核，及时出具筛查结果报告，复核人员应及时对检验结果进行复核。对于阳性结果，复核后及时上送确认实验室。

六、艾滋病检测筛查实验室发现艾滋病病毒抗体筛查呈阳性反应的样品必须及时送艾滋病检测确证实验室，不得擅自处理；不得泄露艾滋病病人或感染者的姓名、住址、检测结果等有关情况。

七、加强实验室管理，应保持室内卫生、整洁，物品要摆放整齐，试剂、耗材要定期检查。仪器要定期保养检修与调试，减小与避免检验结果的技术误差与人为误差。

八、各种试剂、耗材应有申请和消耗记录，贵重仪器和影响实验数据及结果的设备使用要实行使用登记，损毁遗失应及时报告；标准品的购进、使用、保管由专人负责并进行记录。

九、加强对艾滋病实验室人员的职业健康管理，建立人员健康档案，存留本底血清，定期对实验人员进行健康监测与评估。

十、加强实验室生物安全管理，实验室产生的废弃物在移交转运前应安要求做好废弃物的处理，并做好移交、处理记录。实验室应配备灭火筒等消防工具和应急药品、急救工具；离开实验室前，要细心检查并关闭水、电、通风、空调和门窗，防止安全事故的发生。

艾滋病疫情监测管理制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》及有关艾滋病防治法规文件，切实加强我院艾滋病疫情管理工作，决定建立长效监测管理机制，以保证准确、及时、系统、全面地了解和掌握艾滋病的诊治数据及疫情上报管理，制定本制度。

一、全院职工要提高建立艾滋病长效监测管理机制的认识，各科室要加强对监测工作的领导，建立高效的疫情监测系统，及时准确收集和报告疫情数据。

二、艾滋病疫情报告实行首诊负责制，门诊患者和转入住院患者，各科室要详细登记。凡手术病人术前或者需要进行侵入性检查的病人检查前必须开展HIV初筛检测，经实验室HIV初筛试验阳性者，实验室和首诊医生要登记患者姓名、性别、年龄、身份证、详细住址、联系电话并且留存足量血清后立即将阳性患者的标本报送枣庄市疾控中心确认，接到枣庄市疾控中心确诊结果后，公共卫生科通过网络直报。

三、门诊和住院病人的管理按照“HIV病人管理规定”执行。重点要求：①各种表格、病历须按要求详细填写，不得空项；②住址要详细填写到“村民组（门牌号）”或“某小区（某单位）某楼号某单元门牌号”；③联系方式、身份证等。

四、疑似艾滋病住院患者必须做HIV初筛试验，初筛试验阳性者由检验科专人登记，然后送枣庄市疾病预防控制机构进行确证。采送标本要严格按照要求做好防护，避免污染环境及交叉感染。“HIV抗体检测确认报告”须复印附病历后，同时在病程记录中单独记录一次“HIV抗体检测确认报告”。

五、接触HIV感染者、艾滋病患者、死亡者的各个环节均应严格职业防护、加强隔离消毒，避免交叉感染。所有信息资料的各个环节均应做好保密工作。

六、在艾滋病诊疗、管理工作中，因玩忽职守、不作为等情况，造成医疗纠纷者给予通报批评，情节严重的同时按有关法律法规追究责任。

艾滋病防治管理制度   

为切实做好艾滋病防治专项工作，加强对艾滋病患者（包括HIV感染者、艾滋病患者、以及初筛HIV感染阳性后经确诊实验排除HIV感染的患者）的报告、转诊、宣传教育、行为干预等工作，保障艾滋病患者得到相应的医疗救助服务和救济措施，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《艾滋病防治条例》等规定，结合本院实际情况，制定本制度。

一、公共卫生科为艾滋病防治专职部门，由专人负责。艾滋病防治工作采取预防为主、防治结合的方针，采取宣传教育、行为干预、关怀救助等措施，实行综合防治。

二、对艾滋病患者实行自愿咨询、自愿检测制度。

三、对艾滋病患者实行严格的信息保密制度。未经艾滋病患者本人同意，任何科室及个人不得将艾滋病患者的个人信息、咨询检测信息、检测结果、治疗救助、转介服务、档案资料等信息向外界公布及播散。

四、临床医生掌握艾滋病防治相关的基本知识，严格执行首诊负责制。首诊医生对自愿咨询检测或具有艾滋病疑似症状的患者要进行HIV初筛实验，检验科发现初筛阳性者要及时向公共卫生科报告。

五、公共卫生科艾滋病防治专职人员负责对初筛HIV阳性患者进行跟踪、随访及确诊，为其提供宣传教育、行为干预、关怀救助等服务。

六、对于确诊的HIV阳性患者，按照要求进行疫情报告，并转诊病人去专科医院接受救治。

七、全院医护人员每年组织开展传染病（包括艾滋病）防控相关知识的培训，根据需要到临床科室进行业务指导，规范HIV初筛阳性的处置流程，提高对艾滋病患者的医疗救助与服务水平。

八、大力开展艾滋病防治宣传教育活动，提高艾滋病防治知识知晓率，加强艾滋病预防和监测工作，强化疫情报告和管理，切实落实专业人员培训和防治能力建设。

艾滋病、梅毒、乙肝检测工作制度   

为提高人群对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的认识，为孕产妇提供预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合防治服务，最大程度地减少因艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播造成的儿童感染，改善妇女、儿童的生活质量及健康水平，根据《艾滋病防治条例》、《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2011-2015）》、《中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年）》、《全国乙型病毒性肝炎防治规划》，特制定本制度。

一、对所有孕产妇关于艾滋病、梅毒、乙肝的咨询做好登记工作。    

二、对艾滋病、梅毒感染孕产妇详细收集有关信息，建立个人信息档案，收集的内容包括：艾滋病、梅毒、乙肝病毒抗体、检测阳性结果报告单、个案基础信息、产妇及儿童保健手册，随访记录等。

三、在登记、收集、整理、保存、上报相关信息资料的过程中、提供预防艾滋病梅毒、乙肝母婴传播服务工作的相关工作人员、应严格遵守尊重、保密的原则、保护服务对象的隐私权。

四、为孕产妇提供艾滋病、梅毒和乙肝检测后咨询服务。为检测结果为阴性的孕产妇提供改变危险行为、避免艾滋病、梅毒和乙肝感染等重要信息；为检测结果为阳性的孕产妇提供保密的咨询服务，告知预防母婴传播干预措施信息，进行配偶/性伴的告知和检测指导，与感染孕产妇商讨并由其知情选择妊娠结局，提供必要的转介服务等。    

五、按要求填写各类预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播服务工作报表等。    

六、按要求定期真实的将上述信息及时上报上级信息主管部门。

医务人员职业安全管理制度

第一条  为维护医院工作人员的职业安全，有效预防医院工作人员中出现职业危害，保护劳动者的健康，制定本制度。

第二条 职业危害指医院工作人员在职业活动中，接触职业性有害因素引起的伤害。

第三条 医院工作人员包括医疗、护理、医技、药技、行政、后勤等所有工作人员。

第四条 对职业危害的预防，医院以贯彻落实职业病防治法为主进行预防。

第五条各科室、部门应积极主动掌握工作环境、性质可能产生的执业危害因素、危害后果和应当采取的职业防护措施，建立健全有科室特色和针对性的防护制度，严格操作规程，健全各项规章制度。

第六条 对工作中可能产生的职业危险因素、危害程度及时告知员工、让职工知晓职业危害有关情况。

第七条各科室、部门应提供符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。

第八条加强工作人员对医疗环境中职业安全防护教育。上岗前对职工进行医院感染、职工防护、安全工作技术和方法等岗前培训。医院不定期进行职业卫生教育培训，对员工进行有关知识培训。

第九条 医院为职工提供员工保健体检，并建立职工健康档案，及时发现潜在问题，让职工享受到有关的健康服务。

第十条 要求职工本人加强防护，增强自身防护意识，培养良好的工作习惯，凡违规操作，责任自负。

第十一条在发生职业病危害事件时，应在十二小时内向相关部门报告，加强信息沟通与传递。信息上报内容包括：职业病危害概况；发生时间、部位以及事件现场情况；事件的简要经过；已经采取的措施等，在做好防护的前提下，按程序开展具体的事件应急处理工作。

第十二条 事件发生后相关部门应及时调查事件的发生原因和事件性质，估算事件的危害波及范围和危险程度，查明人员伤害情况，做好事故调查处理工作。

第十三条 对已受损害的接触者可视情况调整工作岗位，并予以合理的治疗，促进职工康复。

医务人员职业安全防护制度

第一章 总 则

第一条 为维护我院医务人员的职业安全，有效预防和处置医务人员在工作中发生职业损伤，特制定本制度。

第二条本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病毒感染者或被病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或被含有细菌的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

第三条 各科室应当按照本制度的规定，加强医务人员预防与控制感染的防护工作。

第二章   预 防

第四条 医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病源物质采取防护措施。

第五条 医务人员接触病源物质时，应采取以下防护措施：

（一）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生疾病感染时，医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能发生污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（二）医务人员手部皮肤发生破损，诊疗和护理时必须戴双层手套。

第六条  医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

第七条使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

第三章   发生职业暴露后的处理措施

第八条 医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当用生理盐水冲洗干净。

（四）如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐气刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高效价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗。

（五）发生HBV职业暴露，根据暴露级别、暴露源病毒载量水平等不同采取基本用药或强化用药程序。

第四章  登记和报告

第九条  医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后，按照医院“职工职业暴露后报告程序”进行登记、上报、处理及追踪。

附：报告流程

（一）报告部门负责人（伤者首先向本科主任或护士长报告）；

（二）电话报告安全管理科，去安全管理科登记并填写《医务人员职业暴露登记表》；

（三）部门负责人签字后送交安全管理科；

（四）安全管理科立即通报医院感染管理科，共同评估刺伤情况并指导处理。锐器伤后应在4h内完成评估和处置。

山城社区卫生服务中心

医务人员职业暴露审批及跟踪治疗调查表

说明：1、此表一式两份，请认真逐项填写完整；

     2、个人先支付医疗费用，项目填写完整后一并把药物处方、票据交公共卫生科集中审核、分管主任签字后上交财务科；

     3、费用结算每月初听从财务科（见审批表予以报销费用）通知。

职工意外伤害（含感染.化学.放射等）管理制度

由于医院环境和服务对象的特殊性，面临各种职业危害，工作中很多常规性的操作潜藏着职业安全的危险因素，为确保职工职业安全，依据国家、省、市有关规定，制定本制度。

一、制定防止和处理员工感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外（包含注射针刺伤等）事件的管理规范，提供给员工遵守。

二、根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。

三、应当能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。

四、有对员工进行受到感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训及应急处置演练，使其能知晓相关的基本知识与程序。

五、所在科室发生意外伤害后，及时报告安全管理科，及时做好意外伤害事件登记与存档。

放射工作人员职业健康管理办法

《放射工作人员职业健康管理办法》已于2007年3月23日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2007年11月1日起施行。

　                                             　二〇〇七年六月三日

第一章总  则

第一条为了保障放射工作人员的职业健康与安全，根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》制定本办法。

第二条中华人民共和国境内的放射工作单位及其放射工作人员，应当遵守本办法。本办法所称放射工作单位，是指开展下列活动的企业、事业单位和个体经济组织：

（一）放射性同位素（非密封放射性物质和放射源）的生产、使用、运输、贮存和废弃处理；

（二）射线装置的生产、使用和维修；

（三）核燃料循环中的铀矿开采、铀矿水冶、铀的浓缩和转化、燃料制造、反应堆运行、燃料后处理和核燃料循环中的研究活动；

（四）放射性同位素、射线装置和放射工作场所的辐射监测；

（五）国家卫计委规定的与电离辐射有关的其他活动。

本办法所称放射工作人员，是指在放射工作单位从事放射职业活动中受到电离辐射照射的人员。

第三条国家卫计委主管全国放射工作人员职业健康的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内放射工作人员职业健康的监督管理。

第四条放射工作单位应当采取有效措施，使本单位放射工作人员职业健康的管理符合本办法和有关标准及规范的要求。

第二章从业条件与培训

第五条放射工作人员应当具备下列基本条件：

（一）年满18周岁；

（二）经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求；

（三）放射防护和有关法律知识培训考核合格；

（四）遵守放射防护法规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量监测管理；

（五）持有《放射工作人员证》。

第六条放射工作人员上岗前，放射工作单位负责向所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门为其申请办理《放射工作人员证》。

开展放射诊疗工作的医疗机构，向为其发放《放射诊疗许可证》的卫生行政部门申请办理《放射工作人员证》。

开展本办法第二条第二款第（三）项所列活动以及非医用加速器运行、辐照加工、射线探伤和油田测井等活动的放射工作单位，向所在地省级卫生行政部门申请办理《放射工作人员证》。

其他放射工作单位办理《放射工作人员证》的规定，由所在地省级卫生行政部门结合本地区实际情况确定。　

《放射工作人员证》的格式由国家卫计委统一制定。

第七条放射工作人员上岗前应当接受放射防护和有关法律知识培训，考核合格方可参加相应的工作。培训时间不少于4天。

第八条放射工作单位应当定期组织本单位的放射工作人员接受放射防护和有关法律知识培训。放射工作人员两次培训的时间间隔不超过2年，每次培训时间不少于2天。

第九条放射工作单位应当建立并按照规定的期限妥善保存培训档案。培训档案应当包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料。

第十条放射防护及有关法律知识培训应当由符合省级卫生行政部门规定条件的单位承担，培训单位可会同放射工作单位共同制定培训计划，并按照培训计划和有关规范或标准实施和考核。

放射工作单位应当将每次培训的情况及时记录在《放射工作人员证》中。

第三章个人剂量监测管理

第十一条放射工作单位应当按照本办法和国家有关标准、规范的要求，安排本单位的放射工作人员接受个人剂量监测，并遵守下列规定：

（一）外照射个人剂量监测周期一般为30天，最长不应超过90天；内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；

（二）建立并终生保存个人剂量监测档案；

（三）允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。

第十二条个人剂量监测档案应当包括：

（一）常规监测的方法和结果等相关资料；

（二）应急或者事故中受到照射的剂量和调查报告等相关资料。

放射工作单位应当将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》中。

第十三条放射工作人员进入放射工作场所，应当遵守下列规定：

（一）正确佩戴个人剂量计；

（二）操作结束离开非密封放射性物质工作场所时，按要求进行个人体表、衣物及防护用品的放射性表面污染监测，发现污染要及时处理，做好记录并存档；

（三）进入辐照装置、工业探伤、放射治疗等强辐射工作场所时，除佩戴常规个人剂量计外，还应当携带报警式剂量计。

第十四条个人剂量监测工作应当由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担。个人剂量监测技术服务机构的资质审定由中国疾病预防控制中心协助国家卫计委组织实施。

个人剂量监测技术服务机构的资质审定按照《职业病防治法》、《职业卫生技术服务机构管理办法》和卫生部有关规定执行。

第十五条个人剂量监测技术服务机构应当严格按照国家职业卫生标准、技术规范开展监测工作，参加质量控制和技术培训。

个人剂量监测报告应当在每个监测周期结束后1个月内送达放射工作单位，同时报告当地卫生行政部门。

第十六条县级以上地方卫生行政部门按规定时间和格式，将本行政区域内的放射工作人员个人剂量监测数据逐级上报到国家卫计委。

第十七条中国疾病预防控制中心协助国家卫计委拟定个人剂量监测技术服务机构的资质审定程序和标准，组织实施全国个人剂量监测的质量控制和技术培训，汇总分析全国个人剂量监测数据。

第四章职业健康管理

第十八条放射工作人员上岗前，应当进行上岗前的职业健康检查，符合放射工作人员健康标准的，方可参加相应的放射工作。

放射工作单位不得安排未经职业健康检查或者不符合放射工作人员职业健康标准的人员从事放射工作。

第十九条放射工作单位应当组织上岗后的放射工作人员定期进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。

第二十条放射工作人员脱离放射工作岗位时，放射工作单位应当对其进行离岗前的职业健康检查。

第二十一条对参加应急处理或者受到事故照射的放射工作人员，放射工作单位应当及时组织健康检查或者医疗救治，按照国家有关标准进行医学随访观察。

第二十二条从事放射工作人员职业健康检查的医疗机构（以下简称职业健康检查机构）应当经省级卫生行政部门批准。

第二十三条职业健康检查机构应当自体检工作结束之日起1个月内，将职业健康检查报告送达放射工作单位。

职业健康检查机构出具的职业健康检查报告应当客观、真实，并对职业健康检查报告负责。

第二十四条职业健康检查机构发现有可能因放射性因素导致健康损害的，应当通知放射工作单位，并及时告知放射工作人员本人。

职业健康检查机构发现疑似职业性放射性疾病病人应当通知放射工作人员及其所在放射工作单位，并按规定向放射工作单位所在地卫生行政部门报告。

第二十五条放射工作单位应当在收到职业健康检查报告的7日内，如实告知放射工作人员，并将检查结论记录在《放射工作人员证》中。

放射工作单位对职业健康检查中发现不宜继续从事放射工作的人员，应当及时调离放射工作岗位，并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的放射工作人员，应当及时予以安排。

第二十六条放射工作单位不得安排怀孕的妇女参与应急处理和有可能造成职业性内照射的工作。哺乳期妇女在其哺乳期间应避免接受职业性内照射。

第二十七条放射工作单位应当为放射工作人员建立并终生保存职业健康监护档案。职业健康监护档案应包括以下内容：

（一）职业史、既往病史和职业照射接触史；

（二）历次职业健康检查结果及评价处理意见；

（三）职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。

第二十八条放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案。放射工作单位应当如实、无偿提供。

第二十九条放射工作人员职业健康检查、职业性放射性疾病的诊断、鉴定、医疗救治和医学随访观察的费用，由其所在单位承担。

第三十条职业性放射性疾病的诊断鉴定工作按照《职业病诊断与鉴定管理办法》和国家有关标准执行。

第三十一条放射工作人员的保健津贴按照国家有关规定执行。

第三十二条在国家统一规定的休假外，放射工作人员每年可以享受保健休假2～4周。享受寒、暑假的放射工作人员不再享受保健休假。从事放射工作满20年的在岗放射工作人员，可以由所在单位利用休假时间安排健康疗养。

第五章监督检查

第三十三条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当定期对本行政区域内放射工作单位的放射工作人员职业健康管理进行监督检查。检查内容包括：

（一）有关法规和标准执行情况；

（二）放射防护措施落实情况；

（三）人员培训、职业健康检查、个人剂量监测及其档案管理情况；

（四）《放射工作人员证》持证及相关信息记录情况；

（五）放射工作人员其他职业健康权益保障情况。

第三十四条卫生行政执法人员依法进行监督检查时，应当出示证件。被检查的单位应当予以配合，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒。

第三十五条卫生行政执法人员依法检查时，应当保守被检查单位的技术秘密和业务秘密。

第三十六条卫生行政部门接到对违反本办法行为的举报后应当及时核实、处理。

第六章法律责任

第三十七条放射工作单位违反本办法，有下列行为之一的，按照《职业病防治法》第六十三条处罚：

（一）未按照规定组织放射工作人员培训的；

（二）未建立个人剂量监测档案的；

（三）拒绝放射工作人员查阅、复印其个人剂量监测档案和职业健康监护档案的。

第三十八条放射工作单位违反本办法，未按照规定组织职业健康检查、未建立职业健康监护档案或者未将检查结果如实告知劳动者的，按照《职业病防治法》第六十四条处罚。

第三十九条放射工作单位违反本办法，未给从事放射工作的人员办理《放射工作人员证》的，由卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可处3万元以下的罚款。

第四十条放射工作单位违反本办法，有下列行为之一的，按照《职业病防治法》第六十五条处罚：

（一）未按照规定进行个人剂量监测的；

（二）个人剂量监测或者职业健康检查发现异常，未采取相应措施的。

第四十一条放射工作单位违反本办法，有下列行为之一的，按照《职业病防治法》第六十八条处罚：

（一）安排未经职业健康检查的劳动者从事放射工作的；

（二）安排未满18周岁的人员从事放射工作的；

（三）安排怀孕的妇女参加应急处理或者有可能造成内照射的工作的，或者安排哺乳期的妇女接受职业性内照射的；

（四）安排不符合职业健康标准要求的人员从事放射工作的；

（五）对因职业健康原因调离放射工作岗位的放射工作人员、疑似职业性放射性疾病的病人未做安排的。

第四十二条技术服务机构未取得资质擅自从事个人剂量监测技术服务的，或者医疗机构未经批准擅自从事放射工作人员职业健康检查的，按照《职业病防治法》第七十二条处罚。

第四十三条开展个人剂量监测的职业卫生技术服务机构和承担放射工作人员职业健康检查的医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，按照《职业病防治法》第七十三条处罚：

（一）超出资质范围从事个人剂量监测技术服务的，或者超出批准范围从事放射工作人员职业健康检查的；

（二）未按《职业病防治法》和本办法规定履行法定职责的；

（三）出具虚假证明文件的。

第四十四条卫生行政部门及其工作人员违反本办法，不履行法定职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章附  则

第四十五条放射工作人员职业健康检查项目及职业健康检查表由卫生部制定。

第四十六条本办法自2007年11月1日起施行。1997年6月5日卫生部发布的《放射工作人员健康管理规定》同时废止。

放射诊疗安全防护管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法、规范执业，制定本制度。

一、警示告知

1、在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置工作指示灯。

2、在放射诊疗工作场所入口处显眼位置设置“孕妇和儿童对辐射危害敏感，请远离辐射；确需放射检查，请与医生说明并在知情同意书签名。”的温馨提示标语。

3、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。

二、屏蔽防护

1、放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2、放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。

三、放射检查正当化和最优化的判断

1、医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

2、不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目。

3、对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。

4、应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查。

5、实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

6、使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准。

7、每次检查实施时工作人员必须检查机房门是否关闭。

四、设备维修保养

1、工作人员必须坚守岗位，对机器的使用、保管、清洁、维护负责，机房内保持清洁，不堆放杂物，无关人员不得擅自动用机器。

2、设备开机后应检查是否正常，先预热球管后才能工作。

3、设备应开展定期的维护（三个月一次）检查。

五、监督检查

1、放射安全领导小组应每月一次对科室的防护操作进行检查，科室负责人每周应进行检查。

2、对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促科室落实整改。

3、对检查结果与科室及个人年终考核评先挂钩。

辐射事故管理制度

一、对辐射事故处理实行部门负责制，分级管理和报告制度。

二、发生或者发现放射性事故的单位和个人，必须尽快向公共卫生科汇报。医院再向环保部门、卫生行政部门、公安机关报告，最迟不得超过2小时，单位在24小时内将《放射性事故报告卡》报出。

三、重大放射事故应当在24小时内逐级上报至环保总局、国家卫计委、公安部。

四、事故的应急处理

1、发生人体超剂量照射事故时，应迅速安排受照射人员接受医学检查治疗；

2、发生工作场所放射性同位素污染时，立即撤离有关人员，封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节，严防对水源的污染；

3、污染现场未达到安全水平前，不得解除封锁。

4、发生放射源丢失、被盗事故时，应当保护好现场，配合公安机关调查、侦破。

放射防护知识培训管理制度

根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射工作人员职业健康管理办法》的规定，特制定本制度：

一、培训宗旨

防护培训的目的是为了提高医学放射工作人员对放射安全重要性的认识，增强防护意识，掌握防护技术，最大限度地减少不必要的照射，避免事故发生，保障工作人员、受检者与患者以及公众的健康与安全，确保电离辐射的医学应用获取最佳效益。

    二、培训对象

    1、凡从事电离辐射医学应用工作的一切人员均为放射防护培训的对象。

2、除医用诊断X线工作者、核医学工作者、放射治疗工作者等职业性放射工作人员必须具备放射防护知识之外，凡从事电离辐射医学相关专业人员、见习人员及有关管理人员等，也必须接受放射防护基本知识的一般培训。

   三、基本要求

1、对电离辐射医学应用的利与害有正确的认识，防止麻痹思想和恐惧心理。

    2、从事放射源设备操作人员，上岗前必须参加放射源安全知识和法律法规知识的培训，经考试合格后取得相应资格后方可上岗。

3、了解有关放射防护法规和标准的主要内容，掌握放射防护基本原则。

4、了解、掌握减少工作人员、受检者与患者所受照射剂量的原理和方法，以及有关防护设施与防护用品的正确使用方法。

5、了解可能发生的异常照射及其应急措施。

6、放射工作人员需定期参加市卫生监督部门或市环保局组织的放射防护及有关法律知识培训，两次培训的时间间隔不超过2年。

7、放射工作人员上岗前应当接受培训、考核合格方可参加相应的工作，培训时间不少于4天。

8、按照规定的期限妥善保存培训档案。培训档案包括每次培训的课程名称、培训时间、考试或考核成绩等资料。

    四、培训方式

防护培训应根据培训对象的具体情况及其工作性质采取相应方式，例如听讲座、现场实习和个人学习等，并注意充分利用各种声像教材，培训时间长短视实际情况酌定。集中听讲座可以基础知识为主，较系统讲授共同性内容；也可以某方面专题为内容举办培训班；现场实习以实际操作为主，侧重培养掌握防护技能；个人学习可以根据自己对相关知识了解、掌握情况自行安排学习内容。

   五、培训内容

1、防护培训内容和深度应根据培训对象、工作性质和条件确定。

2、在医学放射工作人员的防护培训中应强调受检者与患者的防护，医疗照射的正当性判断和最优化分析必须列为防护培训的重要内容。

3、接触医用开放型放射源的工作人员的防护培训内容必须包括内照射防护和放射性废物处理知识。

4、X线诊断、核医学和放射治疗的质量保证，应列入相应医学放射工作人员的防护培训课程。

  六、岗前和上岗后培训

1、医学放射工作人员上岗前必须接受放射防护培训，并经考核合格之后才有资格参加相应的工作。

2、医学院实习生进入与放射工作有关的专业实习前，也应接受放射防护知识培训。

3、各类医学放射工作人员上岗后应定期接受再培训。

放射工作人员职业健康管理制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员的健康，制定本制度。

一、本院放射工作人员的范围包括放射科（骨科、肿瘤科、消化内科、心内科及开展介入放射治疗的其他科室等）从事放射诊疗活动受到电离辐射照射的人员。

二、公共卫生科负责本院放射诊疗工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。

三、放射诊疗工作人员必须是正规学校毕业的专业技术人员。人事科对新录用或调入的拟从事放射诊疗的人员必须依据有资质的体检机构出具的上岗前体检报告，符合《放射工作人员健康标准》的方可录用。

四、放射诊疗工作人员上岗前，器械科应为其配备个人剂量计，及时安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，向辖区卫生行政部门（许可放射诊疗的卫计局）为其办理《放射工作人员证》。

五、放射诊疗工作人员每2年到有资质的体检机构进行一次职业健康检查，脱离放射工作岗位时也应进行离岗前职业健康检查。检查结果由公共卫生科在7日内如实告知本人，并将结果记录在《放射工作人员证》中。发现不宜继续从事放射工作的，根据体检机构的意见及时调离放射工作岗位并妥善安置；对需要复查和医学随访观察的，及时予以安排。

六、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，每3个月检测一次，检测结果抄录在《放射工作人员证》中，对于个人剂量高于剂量限值1/4时，必须查明原因，告知本人并采取相应措施。

七、放射工作人员每2年必须接受放射防护和有关法律知识培训，并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

八、对怀孕或在哺乳期间的妇女，不得安排应急处理和职业性照射工作。

九、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量检测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》归医院所有，由公共卫生科统一保管，终生保存。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。            

受检者放射危害告知与防护制度

为贯彻放射诊疗实践的正当化和放射防护最优化原则，落实《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》等法规、标准的要求，保证放射诊疗质量和患者（受检者）的健康权益，制定本制度。

一、警示告知

1、在放射诊疗工作场所的入口处和各控制区进出口及其他适当位置，设置电离辐射警告标志，在各机房门口设置有效的工作状态指示灯。

2、在放射诊疗工作场所入口处显眼位置设置“电离辐射危害告知标牌”。

3、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时应事先告知辐射对健康的影响。

二、屏蔽防护

1、放射工作场所应当配备与检查相适应的工作人员防护用品和受检者个人防护用品，防护用品应符合一定的铅当量要求，并符合国家相应的标准。

2、放射工作人员实施医疗照射时，只要可行，就应对受检者邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；工作人员在辐射场操作时必须穿戴个人防护用品。

三、放射检查正当化和最优化的判断

1、医疗照射必须有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。

2、不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目；对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前，应问明是否怀孕或有否近期怀孕计划；非特殊需要，对受孕后八至十五周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。

3、应当尽量以胸部X射线摄影代替胸部荧光透视检查；使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报县级卫生行政部门批准。

4、实施放射性药物给药和X射线照射操作时，应当逐例进行并禁止非受检者进入操作现场；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。

5、每次检查实施时工作人员必须检查机房门是否关闭，摄影时要特别注意控制照射条件以及辐射剂量，严格按所需的投照部位调节隔光器控制照射野的大小，使有用线束限制在临床实际需要的范围内。

四、监督检查

1、放射安全领导小组应每季一次对科室的防护操作进行检查，监督、和指导，确保告知制度的落实。

2、科室负责人每月应进行检查。检查结果与科室及个人年终考核评先挂钩。

3、对放射工作人员违规操作行为应及时发出整改通知书，督促科室落实整改。

放射科受检者的防护原则

一、医师应对X线检查的适应症与合理性进行评价，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。

二、技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流，提高射线质量，减少被检者接受剂量。

三、放射科必须建立和健全X射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射。

四、严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

五、临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

六、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后8～15周的，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并行知情告知。

七、放射科医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

八、候诊者和陪护人员（病人必需被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在机房内停留。          

九、科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。

放射科质量控制与安全防护管理制度

一、根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。

二、放射工作人员，工作时佩戴个人剂量计并按规定参加放射工作人员职业健康体检。

三、按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状态检测。

四、严禁对妊娠妇女进行X线检查，尤其是妊娠8—15周的妇女。五、对儿童进行X线检查时，应尽量采用X线摄影检查，照射野面积一般不超过胶片面积的10％，并采用短时间曝光的摄影技术。

六、新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备，请取得资质印证的服务机构进行检测，合格后方可使用。

七、工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌握适用范围，合理使用X线诊断。

八、在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。

九、工作人员在使用X线摄影时，应严格按所需的投照部位调节照射野使有用线束限制在临床需要的范围内并与成像器件相匹配。

十、施行X线检查时注意受检者防护，对受检者非投照部位，采取适当的防护措施。摄影中除受检者，其他人员应在机房外等候，对受检者需要扶携时，对扶携者采取相应的防护措施。

十一、进行X线摄影检查时，合理选用胶片以及胶片与增感屏的组合，熟练掌握暗室的操作技术。

个人剂量监测管理制度

一、监测对象 接受个人剂量监测的放射工作人员工作期间必须佩戴省级以上卫生行政部门认可的个人剂量计（包括长期从事或临时从事放射工作的所有人员)。

二、监测机构委托按照《职业卫生技术服务机构管理办法》的规定取得省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对放射工作人员进行个人检测和评价。负责监测工作的单位应将监测结果及时通知被监测者所在单位，所在单位应将个人剂量监测结果抄录在各自的《放射工作人员证》中。

三、剂量限值 应对任何工作人员(成人)的职业照射水平进行控制，使之不超过下述限值：

1、连续5年内的年平均有效剂量，20mSv。

2、任何一年中的有效剂量，50mSv。

3、眼晶体的年当量剂量，150mSv。

4、四肢(手和脚)或皮肤的年当量剂量，500mSv。

四、个人剂量监测管理

1、制定个人剂量监测计划并认真安排放射工作人员的个人剂量监测。

2、对每一位放射工作人员建立个人剂量监测档案，并终生保存。准许放射工作人员和职业健康监护主管人员查阅、复印其个人剂量档案。

3、剂量计佩戴要求：对于比较均匀的辐射场，当辐射主要来自前方时，剂量计应佩戴在人体躯干前方中部位置，一般在左胸前；当辐射主要来自人体背面时，剂量计应佩戴在背部中间。对于工作中穿戴铅围裙的场合，通常应佩戴在铅围裙里面躯干上。当受照剂量可能相当大时，还需在围裙外衣领上另配一个剂量计。

4、工作人员上岗需佩戴个人剂量计接受放射防护监测，同时，有责任协助防护人员对其工作场所和个人进行放射性监测。

5、佩戴周期和收缴：按有关规定每年进行个人剂量监测4-6次，每次佩戴个人剂量计2-3个月。个人剂量计的测读周期最长不得超过3个月。佩戴周期结束时，由公共卫生科通知各科室防护责任人将剂量计收集上缴设备处，统一送监测机构检测并校准。

6、处罚：丢失个人剂量计者，按剂量计实际价格，由个人赔付。

7、检测结果的返回：每个检测周期过后，由公共卫生科将个人剂量测量结

果以复印件方式送至放射人员所在科室，受监测个人可随时查看。监测报告原件存公共卫生科备查。

放射工作人员个人剂量测量制度

为了保障放射工作人员的职业健康与安全，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射工作人员职业健康管理办法》的要求，特制订医院放射工作人员个人剂量管理制度。

一、凡在我院从事放射工作的人员进行放射诊疗操作时，必须按照国家有关标准、规范的要求参加个人剂量监测。个人剂量监测工作由具备资质的个人剂量监测技术服务机构承担。

二、进入放射诊疗区域必须佩带个人剂量监测牌，对进入放射治疗场所的工作人员还要携带个人剂量报警仪（放疗区）。 

三、要按规定将个人剂量监测牌佩戴在左胸前铅防护衣内侧，并妥善保管计量牌，严禁随意打开或敲打，若造成丢失，需赔偿经济损失50元。 

四、外放设个人剂量检测周期一般为30天，最长不应超过90天，一年四次，两次监测之间不能有时间间隔。 

五、建立并终生保存的个人剂量监测档案。 

六、对个人剂量测量结果要进行及时告知测量人员，并允许放射工作人员查阅、复印本人的个人剂量监测档案。 

七、对个人计量检测值较高或者超过剂量限值的要进行超剂量调查，找出超剂量原因，做好调查记录写出调查报告存档，并向上级主管部门报告。 

八、对不明原因连续6个月出现超剂量的人员，要暂时离开放射工作场所1个月进行观察，并作出是否调离放射岗位处理。 

九、将个人剂量监测结果及时记录在《放射工作人员证》。 

十、个人剂量监测工作由具备资质的个人剂量监测技术服务机构完成。

突发性辐射事故速报制度

一、突发性辐射事故处理实行部门负责制，分级管理和报告制度。

二、突发性辐射事故报告时限和程序

发生或者发现突发性辐射事故的单位和个人，必须尽快向公共卫生科汇报，医院再向环保部门、卫生行政部门、公安机关报告，最迟不得超过2小时，单位在24小时内将《放射性事故报告卡》报出。并立即组织进行现场调查。

三、突发性辐射事故报告方式与内容

初报可用电话直接报告，主要内容包括：突发性辐射事故的类型、发生时间、地点、污染源、主要污染物质、人员与生态环境受损情况、事故潜在的危害程度、转化方式趋向等初步情况。

处理结果报告采用书面报告，在初报和续报的基础上报告处理污染事故的措施、过程和结果，事故直接及潜在的危害、社会影响、应急处置后的遗留问题及对策、参加处理的有关部门的工作情况等内容。

四、联系方式

环保投诉电话：12369

报警电话：110

急救电话：120

五、事故的应急处理

1、发生人体超剂量照射事故时，应迅速安排受照射人员接受医学检查治疗；

2、发生工作场所放射性同位素污染时，立即撤离有关人员，封锁现场，切断一切可能扩大污染范围的环节，严防对水源的污染；

3、污染现场未达到安全水平前，不得解除封锁；

4、发生放射源丢失、被盗事故时，应当保护好现场，配合公安机关调查、侦破。

放射诊疗设备状态及防护检测制度

一、新安装、维修或更换重要部件后的设备，应当经省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构对其进行检测，合格后方可使用。

二、定期进行稳定性检测、校正和维护保养，由省级以上卫生行政部门资质认证的检测机构每年至少一次状态检测。

三、按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表。

四、放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全防护性能，应当符合有关标准及要求。

五、医疗机构应当定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。

六、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

七、医疗机构应当按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

八、医疗机构应当制定与本单位从事的放射诊疗项目相适应的质量保证方案，遵守质量保证监测规范。

九、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。

影像设备、场所定期检测相关制度

一、在维护与检修过程中应注意人体与机器的安全，必须有两人在场。

二、每天早晨上班时先巡查每台机器情况，若有问题及时维修。平时坚守工作岗位，机器有故障，随叫随到，在允许的情况下，尽快修复，使之正常运转。

三、定期维修，调试设备主要参数，使用达到最佳状态。

四、使用者必须熟练掌握机器的使用程序，精心操作。

五、工作中如机器出现异常，应立即停止使用，作好记录，报告维修人员。

六、每天工作结束后，打扫机器卫生，检查有无异常情况。

放射事故应急救援预案

一、为加强放射事故的管理，保障放射工作人员和公众的身体和安全，根据《放射性同位素与射线装置防护条例》，制度本预案。

二、发生放射事故后，必须及时采取妥善措施，减少和控制事故的危害和影响，并接受监督部门的处理。

三、处理放射事故时，要首先考虑工作人员和公众的生命安全，迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离，及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。

四、发生工作场所、地面、设备放射性污染事故时，要首先确定污染的范围、程度，并尽快采取去除污染措施。

五、发生放射性气体、气溶胶或粉尘空气的事故时，应根据检测数据的大小，采取相应的通风、换气、过滤等净化措施。

六、人员皮肤、伤口被污染时，要迅速去除污染，并给予医学处理。

七、发生丢失放射性物质事故时，要密切配合卫生行政部门、公安部门查找、侦破，尽快追回丢失的物质。

八、要及时收集与事故有关的物品和资料，做好调查研究工作，认真分析事故原因，并采取措施，尽量减少事故影响，保护国家财产及公众安全。

九、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量仪、模拟实验、生物和物流检测、事故现场样品分析等方法迅速估算人员的受照剂量。

十对一次受照有效剂量超过0.05sv者，应给予医学检查；对一次受照有效剂量超过0.025sv者，应及时给予医学检查和必要的医学处理。

十一、发生射线装置事故时，应按照规定将事故及时报告上级主管部门、环保部门和卫生行政部门。

辐射损伤处置流程和规范

一、辐射事故发生后，放射科检查医生应立即通知同工作场所的工作人员及患者离开并报科主任。

二、由科主任迅速告知院应急处理领导小组召集专业人员根据实际情况迅速制定事故处理方案。

三、辐射事故处理必须在院应急处理领导小组测领导下由专业卫生防护人员参与进行。未取得防护检测人员的允许不得进入事故区。

四、辐射事故处理完成后，院应急处理领导小组应组织有关人员进行讨论分析事故发生原因从中吸取经验教训，防止类似事故重复发生。重大的辐射事故由院应急处理领导小组向上级主管部门报告。

五、放射科主任负责辐射损伤处置的全面协调工作。

放射工作人员及受检者用品发放及使用管理制度

根据国务院颁布的“放射性同位素与射线装置放射防护条例”的有关规定制定本制度。

一、防护用品包括铅帽、铅围脖、铅眼镜及铅衣等。

二、工作人员每人发放一套个人防护用品，受检者防护用品每个机房准备一套。

三、工作人员在工作时要穿戴防护用品后，方可进入机房工作。

四、对受检者非投照部位，要配合医务人员穿戴铅防护用品。

五、儿童、孕妇在受检时，应尽量避免X线的照射，如果必须进行检查时，必须下腹部盖上铅衣，防止胎儿接收过量的射线。

六、在透视及拍片时，其他人员勿停留在X线检查室内，避免照射。需陪伴人员扶持受检者时，也应穿戴防护用具，以免照射。严禁孕妇及18岁以下的青少年扶持受检者。

七、任何受检患者有权要求进行放射防护。放射科备有铅防护用品，患者可以无条件提出使用。使用这些铅防护用品，能有效的保护胎儿、性腺、甲状腺和眼睛。

八、患者对放射科工作人员的检查及要求有疑义和不理解时，有权当时提出疑问，并要求得到解答。

放射科不良事件的报告制度及处理流程

为持续提高放射科的患者安全质量，根据卫生部提出的首要安全和《医院评审标准和细则》的具体要求，结合放射科实际，制定放射科不良事件报告制度，望科室人员遵照执行。

一、不良事件内容：

1、漏诊、误诊；2、漏摄；3、患者坠床或跌倒；4、摄错部位；5、打错片或对错片；6、摄错患者；7、漏诊；8、未按时间出报告引起纠纷；9、对患者及家属态度不佳，发生争吵；10、危急患者未按危急值报告制度处理；11、造影剂外渗或造影剂过敏；12、其它（如：摄片为废片，医生错开检查单而摄片技师未注意到或不提示等）

二、发生不良事件报告程序：

三、处罚：

1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚；

2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，酌情处罚；

3、不良事件发生后，未及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，一旦发现，给予处罚；

4、不良事件发生后，未及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，加重处罚。

四、奖励：

1、不良事件发生后，及时报告，及时采取补救措施，给予表扬；

2、不良事件发生后，及时发现，帮助疏导处理，使事件平息，给予一定奖励。

五、汇总：

1.不良事件发生后，组织科室人员分析，提出落实整改措施。

2、每年将典型的、有建设性的案例汇总后，隐去当事人，组织全科人员集中学习，促进医疗质量的持续性改进。

医疗废物处理人员安全防护制度

为加强员工自我防护和安全意识，提高医疗废物处理人员个人防护能力，特制定我院医疗废物处理人员个人防护制度，相关人员须严格执行。

一、认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度，工作流程、各项工作要求及安全防护知识。

二、管理部门为医疗废物处理工作人员配备防护用品（工作服、防水围裙、橡胶手套、防水靴、口罩、帽子等）。

三、严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送暂时贮存医疗废物的人员要有严格的防护措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩。

四、防止医疗废物直接接触身体，每次运送或贮存结束后立即进行手清洗和消素。

五、要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。

六、医疗废物暂时贮存处禁止吸烟及饮食，防止非工作人员接触医疗废物。

七、每日对运送车辆及设施进行清洗消毒，对暂时贮存处进行清洁和消毒处理。

八、在收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中，要防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况的发生；要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。

九、定期对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和防置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。

十、感染管理科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督检查。

检验科工作人员生物安全制度及防护措施

为强化医务人员职业安全防护意识，有效降低职业接触风险，最大限度避免医务人员职业暴露所造成的健康损害，根据本院相关规定结合本科实际，制定本制度。

一、目的保护生态环境、人类健康和实验室工作人员的安全，增强安全意识，落实管理责任；健全实验室生物安全管理制度。  

二、范围  适用于检验科全体人员。

三、内容根据世界卫生组织2003年第二版《实验室生物安全手册》和卫生部2002年发布的行业标准WS233-2002《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》及国务院颁布的《病原微生物实验室生物安全管理条例》特制定检验科工作人员生物安全保卫制度及防护措施。          

（一）生物安全制度

1、合理、科学设置和布局实验室，出口和通道必须保持畅通无阻，不准堆放物品、垃圾、装置和设备。安全门必须保持畅通，不得堵塞。临床医学实验室应通风透气、在通气不好的实验室要安装通气扇。  

2、临床医学实验室窗户需具备钢丝网纱窗，以防外界“虫害”入侵，钢丝网纱窗的完整性，由科主任负责。  

3、临床医学实验室需要安装空气消毒机，每天两次消毒，做好使用情况记录。

4、临床医学实验室应具有充分的消毒灭菌装置：高压灭菌装置、紫外线消毒装置、过滤消毒装置（生物安全柜）、液体消毒装置等，分子生物学室、细菌室、艾滋病实验室、病毒室等病原微生物密集、传染性强的实验室应具备上述所有设备每种设备由专人负责维护、使用和记录。  

5、临床医学实验室需有淋浴设备：风淋、水淋，实验室人员在接触高传染性标本和培养物时，必须经过风淋或者水淋后，方可离开实验室，并做好记录。  

6、临床医学实验室出入管理：非实验室人员应经负责人许可，采取防护措施才能进入实验室。实验室工作人员须脱下工作服、手套等，做好消毒清洁后才能出实验室。  

7、各种指标阳性标本出入制度：菌种和阳性标本应进行出入登记，如工作需要拿出实验室，必须有卫生行政部门许可、证明，才能拿出实验室。  

8、标本运输、处理制度：所有能产生气溶胶进行播散的生物制品或标本，都应使用密封的离心管，并在盖紧的离心头或转头中进行。标本运输应装入不泄露、防破、密闭标本箱里运输。标本存放应专柜、密封保存。  

9、检验科工作人员必须遵守生物安全的规章制度，违者，根据有关条例由生物安全小组成员共同讨论处罚意见  

10、菌种、毒株、传染性强的标本、有害、有毒的化学药品，应实行专室专柜、双锁，两人管理，同时做好出入登记，违者重处。  

11、为了保证生物安全，科室应准备足够的工作服、隔离衣、防护面罩、鞋帽、手套。尤其是细菌室、分子生物室、病毒室、艾滋病室等生物因子密集的地方。

12、各实验区应有明确的污染区、半污染区、清洁区的标识。

13、实验室用电安全①仪器用电：作为仪器维护措施的一部分，应进行年度的安全用电检查并建立档案记录。每年至少对所有电插座的接地和极性、电缆的完整性进行一次检查，并将结果记录在案。各专业组委派专人与电工共同完成；②高压设备：为保证高压设备的安全，应由专业电工维护；③地线：电器设备必须接地或用双层绝缘。电线、电源插座、插头必须完整无损。在潮湿环境的电器设备，要安装接地故障断流器。

14、化学危险物品安全①临床化学实验室存在有许多腐蚀性、毒性、易燃和不稳定试剂，属化学危险物品；②实验室工作使用化学危险物品，应向有关机构备案，并遵守相应管理规定；③所有化学危险物品的容器都应有清晰标记。存放地点应通风透气，保管应双人、双锁、出入登记。  

（二）临床医学实验室生物安全防护措施  

1、为了增强实验室工作人员生物安全意识，必须经过生物安全相关知识培训，每半年一次，考核合格后方可上岗，对新近人员要进行单独培训。  

2、禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后进入。  

3、工作人员在工作中必须穿戴工作服和手套等，要离开实验室，必须脱掉工作服和手套等，洗净双手，才能离开。

内镜室工作人员职业防护制度

为强化医务人员职业安全防护意识，有效降低职业接触风险，最大限度避免医务人员职业暴露所造成的健康损害，根据本院相关规定结合本科实际，制定本制度。

一、保证工作环境的采光，通风良好和洁净。清洗消毒室必须有通风换气设施。

二、严格实施预防措施，认真执行消毒隔离个性规章制度。

三、上班时须衣帽整洁，进行诊疗操作时须戴口罩，手套。手套一人一用一更换，脱去手套后应真正洗手。接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及粘膜，非完整性皮肤和污染物品前均应戴手套；脱去手套后应认真洗手。

四、进行各项操作有可能发生血液、体液等喷溅时，须带防护镜，穿防渗透工作服。

五、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服，防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

六、使用后一次性活检钳，注射器针头等锐器应放入专用利器盒内，3/4满时关闭开口；一次性使用医疗卫生用品应及时弃置于黄色塑料袋内，3/4满时扎紧袋口；专人回收、无害处理。

七、工作中手部皮肤被血液、体液污染时，应立即用肥皂液和流动水清洗被污染局部。污染眼部等黏膜后，应用生理盐水反复对黏膜进行冲洗。有伤口时，应轻柔挤压伤处，尽量挤出伤口的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口，用0.5%碘伏或者用75%酒精局部消毒、包扎伤口，同时上报主管部门进行登记，专家评估，根据暴露程度进行相应的处理和跟踪观察。

八、工作人员应定期做HBsAg、抗-HIV、抗-HCV检测，必要时接种乙肝疫苗。

手术室医务人员职业防护制度

为强化医务人员职业安全防护意识，有效降低职业接触风险，最大限度避免医务人员职业暴露所造成的健康损害，根据本院相关规定结合本科实际，制定本制度。

一、手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无毒的消毒剂取代老式的消毒剂。

二、血液体液的污染：在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、破损的皮肤之前均应戴手套，必要时使用隔离衣、护目镜、一次性口罩帽子、手套、鞋套等。

三、手术室护士在操作过程中被利器扎伤应紧急处理：如戴手套，即刻脱去手套，如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出受伤处血液，用生理盐水冲洗，冲洗后应再用消毒液进行消毒并包扎。如病人患有传染病，应立即按程序处理、治疗,按照上报流程上报到医院感染管理办公室。

四、仪器设备的危害：手术室较其他科室的设备仪器多许多，如：电钻、电刀、X线等，这些设备在极大提高手术水平的同时，也为手术室的护士带来了安全隐患，如电损失、噪音、辐射等。平时要注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外，不使用存在安全隐患的仪器；孕期护士应避免安排参加造影，透视等含有放射线的工作。

五、减少不良习惯的养成合理地排班，尽量避免长时间工作。

六、手术室用防护用具：隔离衣、防护镜、外科手套、一次性手套、面罩、鞋套等。

七、接触病人前后要执行标准预防，传染病病例严格按照传染病消毒隔离原则处置。

八、每年进行健康体检一次，确保工作人员的健康安全。

收款挂号处工作制度

一、收款处是医院文明窗口之一，对患者要态度和蔼，坚持文明用语，微笑服务，首问负责制，不推诿、训斥患者。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短患者等待时间。

二、严格执行排班制度，上班时间必须穿工作服、带胸牌，不允许在工作时间就餐，非特殊情况不得离开工作岗位。

三、工作人员应及时、准确录入病人信息，收取各类挂号、检查、化验等费用，所收款项目当日及时上缴。各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的票据，必须将原正副联粘贴，写明注销原因。认真执行医院病人退费制度，避免少收，杜绝漏收，严格遵守稽核制度，保证日清月结、账表一致，妥善保管各种票据、现金和印章。坚持每月与财务科对账，做到账账相符。

四、部分岗位实行弹性排班制，各班次在没有接班人员来临前不得提前结账，正常结账应在下班时进行，如病人排队较多应推迟结账时间，以微机打印时间为准。

五、工作人员要有安全意识，非本科室人员，未经许可不得入内，不按规定造成的后果由当事人承担所有责任。

六、保持室内卫生整洁，下班后工作台整齐，营造良好工作环境。

住院处工作制度

一、严格按照医院规章制度要求，办理患者入院手续、出院结算、预交金收取等有关工作。住院处工作人员要对本职工工作认真负责，态度和蔼，坚持文明用语，举止端庄、佩戴胸牌、解释问题要耐心，不推诿、训斥病人，收款时要唱收唱付。

二、住院处执行24小时工作制度，实行两班制，严格白班、夜班交接班制度，及时交接需办有关事项，认真做好交接班登记。

三、在办理入院时认真将病人填写的病案首页输入微机。对危重病人、三无病人在押金不足的情况下，优先办理入院手续，事后要积极配合有关科室催要押款，不能因此延误病人的抢救与治疗。对特殊患者（如残疾人、无近亲陪护行动不便患者等）优先办理入院、出院手续。

四、认真执行病人退费制度，严格退费手续，避免少收、杜绝漏收。

五、严格遵守稽核制度，每天坚持对收入凭证、报表单据存根进行复核，保证帐表一致。每天打印病人费用汇总报表并上报财务科。

六、及时清理出院病人欠费，定期将出院未结账的结算并开具出院结算单后交财务科。

七、严格执行票据管理制度，保管好各种收款专用章和会计档案资料。

八、因出现同音异形的字需要修改病人姓名的凭单位介绍信、身份证、户口本等有效证件修改，其他原因错名的情况，由财务科负责。

九、办理出院结账时，认真核对预交款收据的张数和金额，与帐户记录核对相符方可结账。病人缺失押款单：病人办理的需本人身份证复印件1份，如：代办的，代理人身份证复印件1份和病人身份证复印件1份留存。

十、严格遵守工作时间、坚守工作岗位、不迟到、不早退、不串岗、脱岗。严禁在工作时间内吃东西、干私活、闲聊、无休止地接电话。严禁酒后上岗。

本制度自下发之日执行。

医疗纠纷（事故）防范及应急处理预案

一、总则

1、为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗纠纷和医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，特制定本预案。

   2、本预案适用于医院应对突发性医疗纠纷、医疗事故争议时，进行及时控制和应急处置，保证医疗工作正常进行，并持续整改的全过程。

  3、医疗纠纷、医疗事故争议处理的原则：尊重客观事实；公平公正；依法维护患者合法权益；依法维护医院合法权益；依法维护医务工作者合法权益；及时采取积极有效的补救措施，防止损害后果的扩大，减少给患者造成的损失；减少医院名誉、经济损失；调解矛盾，缩小影响范围；及时充分进行整改，防止类似事件的发生。

   二、基本术语

   1、医疗纠纷

  狭义的医疗纠纷即医疗事故争议，泛指患者与医疗机构或医务人员在形成了医疗法律关系的基础上，就医疗行为的需求、采取的手段、期望的结果及双方权利义务的认识上产生分歧，并以损害赔偿为主要请求的行为。医疗纠纷完整的概念应具有以下特点：

   (1)医疗纠纷的主体为医患双方，客体主要为生命权或健康权；

   (2)医疗纠纷产生的前提是形成医疗法律关系；

  (3)医疗纠纷的原因发生于医疗服务提供者提供医疗相关服务的过程中，而非局限在诊疗护理过程中，即可以出现在接受医疗相关服务的过程中，也可以出现在接受服务结束之后。

  广义的医疗纠纷除上述狭义的医疗纠纷以外，还包括患方对伴随医疗服务同时提供的相应辅助服务（包括服务态度、收费、党务、后勤、行政管理等）不满意，从而与医方发生的争执。

医疗纠纷从责任上分为医方有责任和医方没有责任两种情况，从性质上分为医疗服务类纠纷和辅助服务类纠纷。医疗纠纷通过建议、抱怨、投诉三种方式反应给医院。

   2、医疗意外

   指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。

   3、不合格服务

在提供医疗相关服务（包括诊疗护理以外的后勤辅助服务）的过程中，未按照相关服务规范和流程提供服务，给患者造成了一定的损失、损害或痛苦，或者尚未对患者造成损害，但导致患者不满意，无论是否引发医疗纠纷，均称为不合格服务。

   4、医疗事故

   指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

三、组织

1、为加强对医疗纠纷、事故应急处理的组织与领导，医院成立医疗事故应急处理

领导小组，各临床科室成立突发事件应急处理小组，确保医疗工作正常进行。

：

2、职责及权限

(1)主任负责重大医疗纠纷的纠正和预防措施的批准；负责适时向上级主管部门报告；负责制定相应处罚方案；负责提高全体职工的风险意识；负责发生重大医疗纠纷时对外发言。 （负责人：李运龙主任）

(2)党支部书记负责协助医院提高全体员工的专业技能和质量意识；负责在医疗纠纷发生后督促制定预防/纠正措施；负责对整体质量管理体系的运行进行适当评估，有权组织实施内部审核进行持续整改。（负责人：彭启彩书记）

(3)副主任负责在接到各职能部门负责人、各临床科室负责人报告，或者患者家属投诉发生在本职责范围内的重大医疗纠纷后，以最快捷方式组织实施补救措施；组织调查、取证、分析；适时向主任报告；建议处罚方案；制定并督查预防、纠正措施；一般医疗纠纷时经主任授权代表院方对外发言。（负责人：邢佑贵副主任）

(4)医务科、护理部负责医疗服务类医疗纠纷的投诉接待、实施补救、开展调查、定性评估、实施处罚和记录存档；负责制定并实施预防/纠正措施；适时向分管院领导报告。 （责任人：张汝周、石玉梅）

(5)行政办公室负责辅助服务类医疗纠纷的投诉接待、补救实施、开展调查、评估定性、处罚实施和记录存档；负责督查并实施预防/纠正措施；适时向分管院领导报告；一般医疗纠纷时经主任授权代表院方对外发言。（责任人：侯伟）

(6)各职能部门负责在接到各临床科室负责人报告后，凡涉及本职责范围内的事件，以最快捷的方式进行调查、取证、分析，并实施补救措施；制定并实施预防/纠正措施；建议处罚方案；适时向分管主任报告；协助质管部进行整改，提高本部门管理范围内工作人员的质量、风险意识和应对技巧。

(7)各临床科室负责人在接到当事人报告，或/和患者家属提出建议/抱怨/投诉后，负责立即组织调查、取证、分析并记录；及时采取积极有效的补救措施，防止损害后果的扩大；对重大医疗差错、医疗事故立即（工作日工作时间内2小时内；日常工作时间外4小时内）上报；制定并实施科室内预防/纠正措施；制定或执行处罚决定；提高本科室管理范围内工作人员的质量、风险意识和应对技巧。

四、防范

1、医务科定期组织全员学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《执业医师法》等医疗相关法律法规，树立依法行医的医疗安全意识。

2、医疗质量管理委员会和质控科定期检查或随时抽查临床科室的医疗质量和制度执行情况，确保全院医疗质量管理的实施效果；适时组织各临床科室对既往发生的不合格服务进行分析，制定和监督执行预防/纠正措施，加强质量意识，杜绝医疗隐患。

3、医务科、护理部、院感科、药剂科定期组织临床工作人员学习专业技术知识；定期检查和随时抽查相关规章制度、操作规范的执行情况，定期组织考试，确保临床工作人员专业技能的适宜性。

4、科主任应随时注意提醒工作人员加强敬业精神，提高安全意识，正确面对医疗纠纷。科主任组织科内人员组成突发事件应急处理小组，并亲任组长，负总责；本预案启动之时，可根据具体情况和处置程序实施补救作业，使医疗纠纷、事故的影响减低到最低限度。

5、临床工作人员发现不合格服务，或患者和/或家属提出疑问，但尚未引发医疗纠纷时，当事人应立即报告科室负责人，及时采取积极有效的补救措施，包括药物干预、解释等，防止损害后果的扩大，尽量避免医疗纠纷。

五、应急处理

1、每遇医疗纠纷或医疗事故争议，当事科室和职能部门应立即启动本预案，依据《医疗事故处理条例》快速做出初步定性或定量的倾向性意见，净化矛盾环境，杜绝流言蜚语。

2、临床工作人员在作业过程中引发医疗纠纷时，应立即采取积极有效的补救措施，防止损害后果的扩大，科室内其他工作人员应提供协助；报告科室负责人并做好记录，有可能的话，请第三方签字认可，尽可能的留下患方和第三方的姓名、地址及联系方式，不得擅自隐瞒、涂改、销毁各种记录；在3个工作日内向科主任或主管领导提交书面

情况说明及检查材料，并由科主任及科室应急处理小组签署相关意见。医疗纠纷当事工作人员应全力配合医疗事故防范、处理领导小组对该起医疗纠纷进行处置的全过程。

3、发生重大医疗纠纷，当事人应立即报告科室负责人，如实反映医疗情况，不隐瞒、不拖延，并由科室负责人逐级报告分管院领导和主任。

4、对引起医疗纠纷的证物应立即主动提出当面封存，并由当事人双方签字，如患方不愿签字，须做附加说明，并由在场之第三者证明（最好为非本院工作人员，例如公安人员），有关证物由医院保管，不得交由患方或第三方带走；如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。

5、科室负责人在接到发生医疗纠纷的报告后，应立即组织突发事件应急处理小组实施补救措施，在24小时内以最快捷方式进行调查、取证、分析，科室内定性，统一认识。

6、出现医疗纠纷后以科室内部解决为主，科室内定性，并对此作出相应的处罚决定，上报主管职能部门。如情节轻微且未引发后果，在双方自愿的基础上，可以由科室负责人代表医院与患方协商解决（不得以私人名义协商解决），可根据具体情况不做处罚，但必须完善相关记录，送医务科备案。如为重大差错或事故，必须在最短的时间向医院相关领导报告，且不排除在内部解决的过程中事态发展恶化，须向上级主管领导报告的变种处置。