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山亭区人民政府办公室 2022年3月28日
区医保局打好“组合拳”强化基金监管
区医保局坚持问题导向,立足实际、强化创新,打出监管“组合拳”,严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占各类社会保障资金的违法行为,守护好人民群众的每一分“保命钱”,走出了一条推进基层医保高质量发展的创新之路,得到了省市领导的充分肯定和高度评价。
一、多层次协同,构建立体监管体系
一是加大政策宣传力度。相继举办“加强基金监管集中宣传月”“医保政策赶大集”“两病宣传五个一”“医保政策进万家”系列活动,重点解读医疗保障基金监管法律法规、居民报销、医保费征收、医保电子凭证的申领等政策规定,面对面答疑解惑,让参保人成为医保政策的明白人,精细人,成为医保基金的受益人、监督人。去年以来,共悬挂条幅300余幅,组织人员1000余人次,发放各类政策明白纸30余万张。二是推行举报有奖制度。公布举报投诉渠道,落实欺诈骗保举报有奖制度。全面实施居民报销主动公示制度,将全区所有定点村级卫生室每月居民医疗报销费用明细报所属镇街卫生院(社区卫生中心)审核并加盖公章后,在所属村委会政务公示栏公布。倒逼村级卫生室规范报销行为,确保人民群众利益不受侵害。三是推行“社会监督员”制度。通过公开聘请和定向特聘相结合的方式,选出20名医疗保障基金社会监督员,定期发放《义务监督员调查问卷》,召开座谈会,现场观摩会,扎实履职,推进基金监督工作。四是加强“网格化”管理。设置村级医保专干271名,充分发挥信访矛盾调解员、医保政策宣传员、医保经办代办员、基金报销监督员作用,让全社会共同参与基金监管,有效破解基层监管力量薄弱、“最后一公里”盲区等工作难点问题。
二、强化监督检查,加强基金监管
一是开展随机夜查。坚持预防与查处并重,针对“挂床住院”、“虚假病情”“伪造病历、票据”等违法行为采取“不打招呼、直入病房”的形式对我区部分定点医疗机构进行突击夜查,集中整治。二是加大曝光力度。定期选取有代表性的、影响重大的案情信息,在山亭医保微信公众号予以公开曝光,强化以案说法,坚持警钟长鸣,对违法违规行为形成有效震慑作用。三是加大处罚力度。通过日常稽核、行政检查、专项行动、举报核查等开展的多种形式全覆盖检查并严肃处理。自去年以来,共追回违规使用基金119万,拒付医保基金1220万元,行政处罚9.09万,约谈定点医院及基层医疗卫生机构78家,取消村级卫生室定点医疗资格17家,通报批评医疗机构22家,行政处罚6起,公开曝光3人,暂停医保联网结算5人。
三、创新监管方式,提高监管质效
一是首创远程智能医保控费系统。在全省率先自主开发远程智能医保控费系统,通过医保控费APP,利用手机将住院、门诊诊疗实时拍照上传,完成信息比对,监控结果与基金兑付、年度考核等挂钩,实现了监督向移动端、智能化等延伸,解决了许多实际工作中面临的堵点、难点问题。3月5日在全省医保系统内部会议上,省医保局张宁波局长对该系统点名表扬,沂南、泗水等兄弟区(市)前来学习考察。二是加快“互联网+监管”系统建设。完善监管规则库,将智能控费系统全面部署到医疗行为全过程,做好医保智能控费系统与定点医疗机构HIS系统整合,加强实名就诊、合规用药、进销存、结算清单的各环节管理,实现事前、事中、事后全面监管。三是完整智能审核流程。梳理人员分工,责任到人,通过每周自查、每月抽查、每半年互查等行动对审核情况层层把关,及时发现问题,及时整改,确保基金安全,切实做到智能审核工作项目化,项目责任化,责任具体化。
四、外借多方力量,加强联防联控
一是建立联席会议制度。定期召开联席会议,加强部门协作,协同卫健、公安等部门积极参与,探索协同执法、联防联动和行刑衔接等工作机制。探索与市场监管部门建立制度化、长期化的监管合作机制,在医药价格监管、医疗领域反商业贿赂、不正当竞争行为、打击药品垄断、医药信用监管等领域,积极与市场监管部门开展互动和信息交流、联合执法检查。建立与纪检监察机关、审计部门联合工作机制,强化医保基金使用违规行为的执纪问责。建立完善协议定点医药机构信息报告制度和信息公开披露制度,强化对欺诈骗保违法违约行为的行政性、市场性和行业性惩戒。二是开展专项治理行动。联合多部门制定了《2021年山亭区开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》,成立专项治理工作领导小组,对两定机构欺诈骗保行为开展全覆盖检查,持续构筑打击欺诈骗保工作的高压态势。三是建立动态监管机制。建立健全以部门“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充的新型监管体制,先后抽调业务骨干90余人次,对全区19家定点医疗机构、54家零售药店、372家村级卫生室,进行全覆盖检查,共约谈定点医疗机构、零售药店、村级卫生室115家。
编 辑:刘永庆 审 核:李 忠